62個病種納入保障范圍，29種特殊病實行分類管理
2025年樂山市執(zhí)行全省統(tǒng)一門診慢特病政策，覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，明確特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范及待遇標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)跨區(qū)域互認(rèn)和一站式結(jié)算。
一、認(rèn)定范圍
病種分類
- 特殊病種（29種）：包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、肝硬化失代償期、重度精神障礙等需長期門診治療的危重癥。
- 慢性病種（33種）：涵蓋高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病合并癥、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等需持續(xù)管理的疾病。
新增病種
原地方性病種（如席漢氏綜合征、腦血管支架植入術(shù)后）統(tǒng)一調(diào)整為省病種庫名稱，新增甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松等17類疾病，實現(xiàn)病種數(shù)量從41項擴容至62項。
二、認(rèn)定流程
申請材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)?？?、近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)學(xué)證明：三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的疾病診斷書、檢查報告（如病理報告、影像學(xué)資料）、治療方案。
病種類型 關(guān)鍵證明材料 有效期 惡性腫瘤 病理活檢報告 終身有效 器官移植 手術(shù)記錄+抗排異用藥清單 5年復(fù)審 糖尿病 糖化血紅蛋白檢測+并發(fā)癥診斷 2年復(fù)審 認(rèn)定程序
- 初審：持材料至醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤簧暾垼?個工作日內(nèi)完成審核。
- 專家復(fù)核：疑難病例由市級專家?guī)斐蓡T聯(lián)合審定，確保標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。
- 異地認(rèn)定：省內(nèi)異地就醫(yī)患者可在就診地醫(yī)院直接申請，結(jié)果全省互認(rèn)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付線與報銷比例
- 職工醫(yī)保：年度起付線200元，合規(guī)費用報銷比例85%-90%。
- 居民醫(yī)保：年度起付線100元，合規(guī)費用報銷比例75%-80%。
醫(yī)療機構(gòu)等級 職工報銷比例 居民報銷比例 三級醫(yī)院 85% 75% 二級醫(yī)院 88% 78% 社區(qū)衛(wèi)生中心 90% 80% 限額管理
多重慢特病患者按最高病種限額執(zhí)行，例如同時患惡性腫瘤（年限額8萬元）和尿毒癥（年限額6萬元），年度總限額為8萬元。
樂山市通過統(tǒng)一病種目錄、簡化認(rèn)定流程、提高報銷比例，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。新政策強化基層醫(yī)療機構(gòu)作用，推動分級診療，同時支持電子證照申領(lǐng)和線上復(fù)審，為慢性病患者提供更高效、透明的醫(yī)療保障服務(wù)。
