2025年河南焦作門(mén)特病病種合并申請(qǐng)涉及12類疾病、35個(gè)具體病種，預(yù)計(jì)覆蓋參保人群超50萬(wàn)。
河南省焦作市2025年門(mén)特病（門(mén)診特殊疾?。┎》N合并申請(qǐng)，是醫(yī)保政策優(yōu)化的重要舉措，旨在簡(jiǎn)化報(bào)銷流程、擴(kuò)大保障范圍、提升患者就醫(yī)便利性。此次調(diào)整基于疾病譜變化和臨床需求，通過(guò)整合相似病種、新增高發(fā)疾病，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）政策背景與目標(biāo)
- 政策依據(jù)：依據(jù)《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》及焦作市醫(yī)保局2024年修訂方案，明確病種合并標(biāo)準(zhǔn)為“臨床特征相似、治療方案趨同、費(fèi)用結(jié)構(gòu)接近”。
- 核心目標(biāo)：
- 減少重復(fù)審批，將原有50個(gè)病種精簡(jiǎn)至35個(gè)；
- 提高報(bào)銷比例，部分病種支付限額上調(diào)10%-15%；
- 推動(dòng)分級(jí)診療，明確二級(jí)以上醫(yī)院為門(mén)特病認(rèn)定主體。
（二）合并病種與分類
主要合并方向：
原病種 合并后病種 調(diào)整內(nèi)容 糖尿?、?Ⅱ型 糖尿?。êl(fā)癥） 取消分型，新增視網(wǎng)膜病變等4類并發(fā)癥 高血壓Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ期 高血壓（分級(jí)管理） 按危險(xiǎn)分層動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)銷額度 慢性肝炎（乙/丙型） 病毒性肝炎 統(tǒng)一抗病毒治療路徑 新增病種：包括重度抑郁癥、帕金森病早期干預(yù)等5類，覆蓋精神類和神經(jīng)退行性疾病。
（三）申請(qǐng)流程與材料
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“焦作醫(yī)保APP”提交病歷、檢查報(bào)告、身份證復(fù)印件，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 線下渠道：指定醫(yī)院醫(yī)保辦現(xiàn)場(chǎng)辦理，需提供主治醫(yī)師簽字的《門(mén)特病認(rèn)定表》。
（四）待遇與監(jiān)管調(diào)整
- 報(bào)銷變化：
- 惡性腫瘤放化療：年度限額從3萬(wàn)元提至3.5萬(wàn)元；
- 罕見(jiàn)病用藥：納入省級(jí)目錄的藥品報(bào)銷比例達(dá)70%。
- 動(dòng)態(tài)監(jiān)管：建立“紅黃藍(lán)”預(yù)警機(jī)制，對(duì)門(mén)特病患者用藥頻次、費(fèi)用異常實(shí)時(shí)監(jiān)控。
此次調(diào)整通過(guò)病種合并與分級(jí)管理，平衡了醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性與患者需求。門(mén)特病政策的優(yōu)化將顯著提升焦作市參保群眾的醫(yī)療保障水平，尤其惠及慢性病和重癥患者群體。
