2025年河南洛陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員中，患有特定慢性疾病或重大疾病需長期門診治療的患者可申請門診特病資格。
2025年河南洛陽門診特病申請對象主要包括兩類人群：一是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且符合病種范圍的在職職工和退休人員，二是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的普通居民、學(xué)生兒童及特殊困難群體。申請需同時滿足參保狀態(tài)正常、疾病診斷明確、治療方案規(guī)范三大核心條件，具體病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)因醫(yī)保類型而異。
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員申請條件
參保資格要求
需為洛陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保連續(xù)繳費滿12個月以上的參保人員，當(dāng)前參保狀態(tài)正常且無欠費記錄。退休人員需完成醫(yī)保退休手續(xù)，享受職工醫(yī)保退休待遇。病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等30類慢性病及重大疾病，需提供三級醫(yī)院出具的確診病歷、病理報告及近期治療記錄。部分病種如精神分裂癥需?？漆t(yī)院診斷證明。表：職工醫(yī)保主要門診特病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種類別 具體病種舉例 年度支付限額 報銷比例 惡性腫瘤 肺癌、胃癌等 10萬元 85%-90% 慢性病 糖尿病、高血壓 5000-8000元 80%-85% 器官移植 腎移植術(shù)后 15萬元 90% 特殊群體附加政策
低保對象、特困人員及重度殘疾人可申請病種范圍擴(kuò)容，新增罕見病等特殊病種，并享受起付線減免待遇。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員申請條件
參保身份界定
包括洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保的普通居民、在校學(xué)生、嬰幼兒及未就業(yè)人員，需完成當(dāng)年度醫(yī)保繳費且處于待遇享受期。病種與治療要求
病種范圍較職工醫(yī)保少5類，重點覆蓋常見慢性病和兒童特定疾病。需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明，部分病種如慢性腎功能衰竭需提供透析治療記錄。表：居民醫(yī)保與職工醫(yī)保門診特病政策對比
對比項 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 病種數(shù)量 25類 30類 年度最高支付額 3萬-8萬元 5萬-15萬元 起付線 200-500元 0-300元 辦理周期 15個工作日 10個工作日 未成年人特殊規(guī)定
18歲以下參保兒童可申請血友病、生長激素缺乏癥等兒童專屬病種，報銷比例較成人提高5-10個百分點。
2025年河南洛陽門診特病政策通過差異化病種設(shè)置和梯度化待遇保障，精準(zhǔn)覆蓋不同參保群體的醫(yī)療需求，切實減輕慢性病及重大疾病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性與精準(zhǔn)性。
