68種病種，3-5個(gè)工作日審核
2025年廣東珠海辦理門診慢特病需滿足參保狀態(tài)正常、病種在目錄范圍內(nèi)、診斷符合標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)核心條件，可通過線上或線下渠道提交材料，審核通過后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、基本申請條件
參保資格
- 珠海市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，參保狀態(tài)正常有效。
- 異地就醫(yī)者需完成異地備案，并符合跨省/省內(nèi)直接結(jié)算病種范圍。
病種范圍
- 本地病種：共68種，分三類：
- 中額費(fèi)用病種（35種）：高血壓、糖尿病、冠心病等，需長期門診治療。
- 高額費(fèi)用病種（24種）：惡性腫瘤、肝硬化失代償期、肺動(dòng)脈高壓等，治療費(fèi)用較高。
- 門診專項(xiàng)（9種）：尿毒癥血透/腹透、血友病凝血因子治療等，按住院比例報(bào)銷。
- 跨省直接結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種，可異地直接結(jié)算。
- 本地病種：共68種，分三類：
診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生出具診斷證明，符合國家及珠海市臨床標(biāo)準(zhǔn)。
- 部分病種需特定材料：
- 高血壓/糖尿?。禾峁?次不同日期血壓/血糖監(jiān)測記錄。
- 惡性腫瘤：需病理報(bào)告或放化療記錄。
- 罕見病：需三級(jí)醫(yī)院?？圃\斷證明。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證/戶口簿原件+復(fù)印件（港澳居民提供居住證），代辦需附加代辦人身份證及授權(quán)委托書。 | 非本地戶籍需居住證，證件有效期需覆蓋申請期。 |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)出院記錄或門診病歷（加蓋醫(yī)院公章），含診斷結(jié)果及治療方案。 | 慢性病需提供持續(xù)治療記錄，罕見病需三級(jí)醫(yī)院證明。 |
| 檢查報(bào)告 | 6個(gè)月內(nèi)與疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI），體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度。 | 糖尿病需糖化血紅蛋白報(bào)告，高血壓需血壓監(jiān)測記錄。 |
| 分類補(bǔ)充材料 | 高血壓/糖尿?。?次血壓/血糖記錄；惡性腫瘤：病理報(bào)告；異地就醫(yī)：轉(zhuǎn)診證明或備案表。 | 材料不完整將導(dǎo)致審核延誤。 |
三、辦理流程與渠道
辦理渠道
- 線上辦理：通過“珠海醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、“粵醫(yī)保”小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP提交電子材料，3-5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果短信通知。
- 線下辦理：攜帶材料到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交，審核通過后系統(tǒng)備案。
操作步驟
- 線上：實(shí)名認(rèn)證→選擇病種→上傳材料（身份證、診斷證明、檢查報(bào)告）→提交審核→查詢結(jié)果。
- 線下：填寫《門診慢特病申請表》→提交材料→醫(yī)院醫(yī)保科審核→醫(yī)保部門復(fù)核→生效。
待遇生效與期限
- 審核通過后次日生效，待遇有效期根據(jù)病種不同為1-8年（如惡性腫瘤8年，高血壓長期有效）。
- 部分病種需年度復(fù)核，未復(fù)核將暫停待遇，復(fù)核通過后恢復(fù)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
報(bào)銷比例與限額
待遇類型 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 年度限額 中額費(fèi)用病種 80%-85%（退休） 60%-80% 7200元-1.2萬元 高額費(fèi)用病種 80%-95% 60%-85% 最高40萬元（如器官移植抗排異） 門診專項(xiàng) 94%-95% 按病種不同 血透/腹透可達(dá)72萬元（含大病保險(xiǎn)） 就醫(yī)選點(diǎn)
- 需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含1家簽約社區(qū)門診），年度內(nèi)原則上不得變更。
- 持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需個(gè)人墊付。
異地就醫(yī)
- 跨省直接結(jié)算：已備案參保人在10種跨省病種范圍內(nèi)，可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：無需重新認(rèn)定病種資格，直接享受珠海待遇標(biāo)準(zhǔn)。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假材料將納入征信記錄，取消待遇資格。
- 線上預(yù)審：通過“珠海醫(yī)?！惫娞?hào)上傳材料時(shí)，確保清晰完整（如檢查報(bào)告需6個(gè)月內(nèi)陽性結(jié)果）。
- 政策咨詢：撥打12345熱線或通過醫(yī)院醫(yī)保辦查詢最新病種目錄及辦理要求。
符合條件的參保人可通過線上或線下渠道申請門診慢特病待遇，政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡化流程，切實(shí)減輕長期治療負(fù)擔(dān)。建議提前核對病種目錄與材料清單，確保及時(shí)享受醫(yī)保福利。
