是的，2025年廣東清遠已全面開通異地門診特病直接結算服務
參保人員在完成異地就醫(yī)備案后，可在清遠市指定定點醫(yī)療機構直接結算門診特病相關醫(yī)療費用，無需墊付或返回參保地報銷。該政策覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群體，適用病種范圍與廣東省統(tǒng)一標準一致，具體報銷比例及流程需遵循參保地與就醫(yī)地政策協(xié)同規(guī)則。
一、政策覆蓋范圍與適用條件
適用病種范圍
清遠市支持異地結算的門診特病涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭等15類省級統(tǒng)一病種，具體病種及診斷標準需符合《廣東省門診特殊疾病認定目錄（2025版）》。參保人群限制
適用于已辦理廣東省內(nèi)異地就醫(yī)備案的參保人員，包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。跨省參保人員需確認參保地是否接入廣東省異地結算平臺。定點醫(yī)療機構要求
僅限清遠市內(nèi)已開通門診特病直接結算服務的定點醫(yī)療機構，具體名單可通過“粵醫(yī)保”小程序或醫(yī)保服務窗口查詢。
二、辦理流程與材料清單
| 環(huán)節(jié) | 具體要求 | 辦理時限 |
|---|---|---|
| 異地備案 | 需通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構完成異地就醫(yī)備案，選擇“門診特病”類型 | 1-3個工作日 |
| 病種認定 | 提供二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告等材料至清遠定點醫(yī)療機構醫(yī)保科審核 | 3-5個工作日 |
| 直接結算 | 持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構就診時直接刷卡結算，需確認費用明細與報銷比例 | 即時辦理 |
三、報銷比例與費用限制
報銷比例
職工醫(yī)保參保者異地門診特病報銷比例為70%-85%（按病種及費用分段計算），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者為50%-70%，具體比例以參保地政策為準。年度支付限額
不同病種設置年度費用限額，例如糖尿病年度限額為1.2萬元，惡性腫瘤放化療為15萬元，超出部分需個人自付。起付標準與封頂線
異地結算執(zhí)行清遠市起付標準（如職工醫(yī)保為800元/年），封頂線與參保地政策聯(lián)動，年度累計支付不超過參保地規(guī)定上限。
四、注意事項與常見問題
備案有效期
異地就醫(yī)備案長期有效，但若變更居住地或醫(yī)療機構需重新辦理。門診特病認定有效期根據(jù)病種特性設定，部分需年度復審。費用爭議處理
若對結算金額有異議，可憑費用明細清單向醫(yī)療機構醫(yī)?？?/span>申請復核，或向清遠市醫(yī)療保障局（0763-12345）提交申訴。跨省結算差異
非廣東省參保人員需確認參保地是否支持“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的結算規(guī)則，部分病種可能因目錄差異產(chǎn)生自付費用。
政策實施后，清遠市已累計為異地參保人員結算門診特病費用超50萬人次，平均報銷周期縮短至3個工作日內(nèi)。建議參保人員提前通過“粵省事”小程序查詢備案狀態(tài)及定點機構信息，并保留完整病歷資料以備審核。
