基礎(chǔ)材料+特定病種材料
申請(qǐng)南京門診特殊?。ㄩT特）需以《南京市職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診特殊病認(rèn)定表》為核心，結(jié)合病種特性提供完整診療證據(jù)鏈。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
- 1.門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表需填寫《南京市職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診特殊病認(rèn)定表》（一式兩份），參保人信息與病種名稱需準(zhǔn)確填寫。
- 2.身份證明材料醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件身份證原件及復(fù)印件（代辦需同時(shí)提供代辦人身份證）。
- 3.病歷及診斷證明兩年內(nèi)門診病歷或住院病歷（需醫(yī)院蓋章）疾病診斷證明書（需二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師簽字并蓋章）。
- 4.檢查檢驗(yàn)報(bào)告與病種相關(guān)的近期檢查報(bào)告（如血常規(guī)、影像報(bào)告、基因檢測(cè)等）住院病歷需包含出院小結(jié)、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等。
二、特定病種附加材料
| 病種類型 | 額外材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告原件及復(fù)印件；如無法病理確診，需提供其他確診檢查報(bào)告+《疾病診斷證明書》 。 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)醫(yī)院出院小結(jié)原件及復(fù)印件；術(shù)后抗排異治療方案證明 。 |
| 慢性腎功能衰竭透析 | 兩次以上腎功能檢查報(bào)告單原件及復(fù)印件；《患者透析方式選擇知情同意書》 。 |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 近一年病歷、檢查報(bào)告；?？浦魅吾t(yī)師認(rèn)定意見 。 |
| 血友病/罕見病 | 遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告；凝血功能檢查報(bào)告 。 |
三、辦理注意事項(xiàng)
- 簽字蓋章要求：所有醫(yī)療文書需經(jīng)治醫(yī)師簽字、科室蓋章，惡性腫瘤等重大疾病需三級(jí)醫(yī)院蓋章 。
- 異地就醫(yī)：需額外提供異地就醫(yī)備案證明，通過“我的南京”APP或線下窗口辦理 。
- 材料份數(shù)：申請(qǐng)表一式兩份，其他材料均需原件+復(fù)印件（核驗(yàn)后返回） 。
南京門診特病申請(qǐng)強(qiáng)調(diào)“病種-材料-流程”精準(zhǔn)匹配，建議提前通過“南京醫(yī)保”微信公眾號(hào)或12393熱線確認(rèn)最新目錄，避免因材料缺失延誤待遇享受。
