已參加運城市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，所患疾病符合山西省門診慢特病病種范圍及認定標準。
2025年山西運城申請門診特殊病種需滿足兩項核心條件：一是已參加運城市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；二是所患疾病需在山西省統(tǒng)一規(guī)定的45種門診慢特病目錄內，并符合相應的認定標準，如惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病合并并發(fā)癥等。
一、辦理條件與病種范圍
參保要求
已參加運城市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，無參保年限限制。病種范圍及分類
山西省門診慢特病共45種，分為慢性病和特定病兩類，具體如下表：病種類型 包含疾病 年度報銷限額 慢性?。?8種） 高血壓3級、糖尿病合并并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等 600-6000元 特定?。?2種） 肝硬化、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、尿毒癥透析等 6000元以上 注：職工醫(yī)保一檔參保人員限申請慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病4種病種；職工醫(yī)保二檔及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可申請全部45種病種。
二、辦理材料清單
基礎材料
- 身份證/戶口本原件及復印件；
- 社?？?醫(yī)保電子憑證；
- 近期1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子版）。
醫(yī)療材料
- 二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章）；
- 住院病歷（含出院小結、檢查報告）或近半年門診病歷（連續(xù)3次以上就診記錄）；
- 相關檢查報告（如病理報告、影像學檢查、實驗室檢驗結果等）。
三、辦理流程
線上辦理（推薦）
- 申報途徑：通過“山西醫(yī)保微信公眾號”或“山西醫(yī)保公共服務網上服務大廳”提交申請；
- 操作步驟：填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》及《申報病種證明材料個人承諾書》→上傳身份證、診斷證明、病歷等材料→醫(yī)保部門48小時內分配專家審核→通過后自行打印《門診慢特病待遇憑證》。
線下辦理
- 申請地點：具備認定資格的定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口（如交口縣人民醫(yī)院）；
- 操作步驟：提交紙質材料（含申請表、病歷、照片等）→醫(yī)院組織專家初審→通過后報醫(yī)保局復核→審核通過后領取《特殊病種門診專用病歷》，次月享受待遇。
四、待遇享受與管理
報銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內費用報銷85%-95%，高額病種（如惡性腫瘤）可達90%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設起付線，按70%比例報銷（乙類項目先自付10%）。
就醫(yī)管理
- 需選定1家定點醫(yī)療機構和1家定點藥店；
- 異地就醫(yī)需提前備案，部分病種支持跨省直接結算；
- 慢性病A、B類有效期2年，C類有效期1年，到期前需提交續(xù)辦材料（近1年病歷）。
符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道申請門診特殊病種待遇，經審核通過后，即可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷，有效減輕長期治療的經濟負擔。建議申請前確認病種是否在目錄范圍內，并準備齊全相關材料，以提高辦理效率。