一類(lèi)病種24種，二類(lèi)病種29種，每人最多申請(qǐng)2種，認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇。
2025年海南瓊海門(mén)診特病申請(qǐng)需滿(mǎn)足臨床診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案變化不大、需長(zhǎng)期門(mén)診治療，且所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種范圍。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)需提供完整病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明，并加蓋醫(yī)院印章，提交至具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。瓊海市執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，認(rèn)定通過(guò)后即可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、申請(qǐng)對(duì)象與病種范圍
適用人群
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含退休人員）。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 異地居住人員可使用就醫(yī)地申請(qǐng)表，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
病種分類(lèi)與目錄
- 一類(lèi)病種：實(shí)行定額支付，病種共24種，涵蓋高血壓、糖尿病、帕金森病、結(jié)核病、肝硬化、心臟病、腦卒中后遺癥等常見(jiàn)慢性病，部分病種享受期限有限（如結(jié)核病2年）。
- 二類(lèi)病種：按住院比例報(bào)銷(xiāo)，無(wú)單獨(dú)定額，病種共29種，包括慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、血友病、中重度特應(yīng)性皮炎等重大、罕見(jiàn)疾病。
病種類(lèi)型 | 數(shù)量 | 支付方式 | 舉例病種 | 享受期限 |
|---|---|---|---|---|
一類(lèi)病種 | 24種 | 定額支付 | 高血壓、糖尿病、肝硬化、腦卒中后遺癥 | 長(zhǎng)期/有限期 |
二類(lèi)病種 | 29種 | 住院比例 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭 | 長(zhǎng)期/有限期 |
二、申請(qǐng)條件與材料要求
基本條件
- 疾病診斷明確，符合海南省門(mén)診特病病種目錄。
- 病情相對(duì)穩(wěn)定，治療方案變化不大。
- 需要長(zhǎng)期或明確周期門(mén)診治療。
- 每人最多申請(qǐng)2種門(mén)診特病。
申請(qǐng)材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?/li>
- 近期病歷資料（含出院記錄、門(mén)診病歷）。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)、影像、病理等）。
- 疾病診斷證明書(shū)（需二級(jí)及以上醫(yī)院出具并加蓋公章）。
- 惡性腫瘤等需額外提供放化療方案等診療計(jì)劃。
材料名稱(chēng) | 是否必須 | 備注 |
|---|---|---|
認(rèn)定表 | 是 | 醫(yī)院領(lǐng)取，如實(shí)填寫(xiě) |
病歷資料 | 是 | 近期、完整、連續(xù) |
檢查報(bào)告 | 是 | 與診斷疾病相關(guān) |
診斷證明 | 是 | 二級(jí)及以上醫(yī)院，蓋章 |
放化療方案 | 部分必須 | 惡性腫瘤等特殊病種 |
三、申請(qǐng)流程與認(rèn)定機(jī)構(gòu)
申請(qǐng)流程
- 向具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。
- 專(zhuān)家小組5個(gè)工作日內(nèi)完成審核認(rèn)定。
- 認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇，信息同步至醫(yī)保平臺(tái)。
- 對(duì)結(jié)果有異議可10個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 瓊海市人民醫(yī)院等具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地居住人員認(rèn)定。
環(huán)節(jié) | 辦理時(shí)限 | 責(zé)任主體 |
|---|---|---|
提交申請(qǐng) | 即時(shí) | 參保人員 |
專(zhuān)家審核 | 5個(gè)工作日 | 定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家小組 |
結(jié)果反饋 | 即時(shí) | 定點(diǎn)醫(yī)院/醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
異議復(fù)核 | 5個(gè)工作日 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
- 從業(yè)人員：一級(jí)及以下醫(yī)院90%，二級(jí)88%，三級(jí)85%。
- 退休人員：統(tǒng)一90%（足額繳費(fèi)）。
- 城鄉(xiāng)居民：一級(jí)及以下90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%。
- 簽約家庭醫(yī)生，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級(jí)及以下醫(yī)院不設(shè)起付線。
- 二級(jí)醫(yī)院100元，三級(jí)醫(yī)院200元。
- 精神病、結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)震波碎石無(wú)起付線。
- 特困、低保等人群無(wú)起付線。
人群類(lèi)型 | 一級(jí)及以下 | 二級(jí) | 三級(jí) |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員 | 90% | 88% | 85% |
退休人員 | 90% | 90% | 90% |
城鄉(xiāng)居民 | 90% | 75% | 65% |
五、就醫(yī)管理與藥品政策
長(zhǎng)處方與延處方
- 一般病種一次最多開(kāi)具3個(gè)月藥量，惡性腫瘤等特殊病種最多1個(gè)月。
- “延處方” 可持上級(jí)醫(yī)院處方到下級(jí)醫(yī)院續(xù)用。
- 長(zhǎng)處方不得跨年度開(kāi)具，未用完不得重復(fù)開(kāi)藥。
藥品使用
- 乙類(lèi)藥品無(wú)需先行自付。
- 國(guó)家談判藥品需自付10%。
- 優(yōu)先使用甲類(lèi)、基藥、集采中選藥品。
藥品類(lèi)型 | 自付比例 | 備注 |
|---|---|---|
甲類(lèi)藥品 | 0% | 優(yōu)先使用 |
乙類(lèi)藥品 | 0% | 無(wú)需先行自付 |
國(guó)家談判藥 | 10% | 含轉(zhuǎn)乙類(lèi)藥品 |
2025年海南瓊海門(mén)診特病申請(qǐng)政策延續(xù)全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋常見(jiàn)慢性病與重大特殊疾病，申請(qǐng)便捷、認(rèn)定高效、待遇優(yōu)厚，切實(shí)減輕參?；颊唛T(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障長(zhǎng)期用藥與治療需求，惠及廣大職工與城鄉(xiāng)居民。
