46種全省統(tǒng)一病種，7-20個(gè)工作日審核
2025年山西長(zhǎng)治門診慢特病申報(bào)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合全省統(tǒng)一目錄、病情達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)專家審核通過(guò)后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、申報(bào)核心條件
參保資格
長(zhǎng)治市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)參保人員，不限戶籍，需在待遇享受期內(nèi)申請(qǐng)。病種范圍
- 門診特殊疾病（11種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病等，執(zhí)行全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 門診慢性病（35種）：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等，其中風(fēng)濕性心臟病等3種既往病種不再新增認(rèn)定。
病情標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、住院病歷（或12個(gè)月內(nèi)門診病歷+檢查報(bào)告），關(guān)鍵指標(biāo)需符合對(duì)應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白≥7.0%的檢測(cè)報(bào)告）。
二、申報(bào)材料要求
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 身份證明 | 申請(qǐng)人身份證、社?？?/strong>原件及復(fù)印件（代辦需額外提供代辦人身份證）。 | 復(fù)印件需清晰，社保卡需激活醫(yī)保功能。 |
| 診療證明材料 | 住院病歷首頁(yè)（加蓋醫(yī)院紅章）、出院小結(jié)、病理報(bào)告（腫瘤類）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如CT、心電圖、血糖檢測(cè)等）。 | 住院病歷缺失時(shí)，可提供12個(gè)月內(nèi)門診病歷+3項(xiàng)以上關(guān)鍵檢查報(bào)告（需二級(jí)及以上醫(yī)院出具）。 |
| 表格文書(shū) | 《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（線上填寫(xiě)或線下領(lǐng)取，需經(jīng)副主任醫(yī)師及以上簽字并加蓋醫(yī)院公章）。 | 線上通過(guò)“山西醫(yī)?！惫娞?hào)填寫(xiě)，線下需醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。 |
三、申報(bào)渠道與流程
線上渠道
- 辦理平臺(tái)：“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)（推薦）、“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP/小程序。
- 操作步驟：
① 登錄平臺(tái)后選擇“門診慢特病病種待遇認(rèn)定”；
② 填寫(xiě)個(gè)人信息、選擇病種及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1-3家）；
③ 上傳材料掃描件（單張≤5MB，清晰可辨）；
④ 提交后等待審核，7個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信反饋結(jié)果。
線下渠道
- 受理地點(diǎn)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或三甲醫(yī)院醫(yī)保窗口（疑難病例）。
- 流程：提交紙質(zhì)材料→醫(yī)保部門組織專家評(píng)審（20個(gè)工作日內(nèi)完成）→結(jié)果公示→領(lǐng)取《待遇憑證》。
四、審核與待遇生效
審核機(jī)制
- 即時(shí)辦結(jié)病種（如惡性腫瘤）：1名專家審核通過(guò)即可；
- 常規(guī)病種：需2名專家一致同意，爭(zhēng)議病例增派第3名專家；
- 抽查驗(yàn)證：每年按不低于5%的比例對(duì)新認(rèn)定病例復(fù)核，材料不實(shí)將取消待遇。
待遇生效時(shí)間
- 門診特殊疾病：審核通過(guò)后即時(shí)享受；
- 門診慢性病：次月起享受，按病種限額報(bào)銷（如二類慢性病年度限額6000-15000元）。
五、注意事項(xiàng)
- 互斥病種：尿毒癥透析與器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘等不可同時(shí)申報(bào)，需選擇其中一種。
- 材料補(bǔ)正：線上申請(qǐng)材料不全時(shí)，系統(tǒng)將短信提示補(bǔ)正，需在5個(gè)工作日內(nèi)上傳，逾期視為放棄。
- 異地就醫(yī)：需先完成異地就醫(yī)備案，方可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院享受門診慢特病待遇。
符合條件的參保人員可通過(guò)“山西醫(yī)?！惫娞?hào)或線下窗口便捷辦理，確保材料真實(shí)完整以提高審核通過(guò)率，成功認(rèn)定后可顯著降低門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。