身份證明、疾病證明、申請表格
辦理2025年江蘇蘇州門診特殊病種需準(zhǔn)備身份證明、疾病相關(guān)材料及申請表格。身份證明包括身份證、醫(yī)?？罢掌?；疾病材料需提供病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等；申請表格需填寫完整并蓋章。
一、身份證明材料
- 1.身份證/醫(yī)?？ㄐ杼峁┰皬?fù)印件，用于醫(yī)保信息核驗(yàn)。未成年人可提供戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證。
- 2.近期1寸免冠照片部分線下辦理需提供，用于檔案記錄。
| 材料名稱 | 要求 | 適用情況 |
|---|---|---|
| 身份證/醫(yī)?？?/td> | 原件及復(fù)印件 | 所有申請 |
| 照片 | 1寸免冠彩照 | 線下辦理 |
二、疾病相關(guān)材料
- 腫瘤：病理報(bào)告及免疫組化報(bào)告 。
- 糖尿病：血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo) 。
- 慢性腎病：透析治療記錄 。
1. 門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明（需二級及以上醫(yī)院出具并加蓋公章） 。病歷資料
2. 近期的檢驗(yàn)報(bào)告（如血糖、腎功能）、影像資料（CT、MRI）等 。檢查報(bào)告
3.特定病種附加材料
| 病種類型 | 附加材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、近期治療記錄 |
| 糖尿病 | 血糖指標(biāo)、并發(fā)癥檢查報(bào)告 |
| 慢性腎病 | 透析記錄、腎功能檢查單 |
三、申請表格
1. 需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章 。《門診慢特病病種待遇申請表》
2. 部分情況需填寫《門診特殊疾病處方封皮》或費(fèi)用申報(bào)表 。其他表格
| 表格名稱 | 填寫要求 |
|---|---|
| 《門診慢特病申請表》 | 醫(yī)生填寫、簽字、蓋章 |
| 費(fèi)用申報(bào)表 | 需列明費(fèi)用明細(xì)并簽章 |
四、其他補(bǔ)充材料
1. 用于證明治療費(fèi)用，需與處方一致 。門診發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)
2. 需醫(yī)生簽字，注明用藥劑量及療程 。處方
材料需真實(shí)完整，建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保符合最新政策要求。線上辦理可減少材料提交流程，但核心材料仍需準(zhǔn)備齊全。