63個基礎(chǔ)病種+5項地方補充
2025年東營市門診特殊疾病（門特）待遇申請需符合國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療條件，重點覆蓋慢性病與特殊治療需求。申請人需完成參保狀態(tài)驗證、病種資質(zhì)審核、材料備案等核心流程，享受最高90%的醫(yī)療費用報銷比例。

（一）準(zhǔn)入條件與資格認(rèn)定

1. 參保要求

   • 連續(xù)繳納職工或居民基本醫(yī)療保險滿 2年 ，退休人員累計繳費年限達 25年
   • 參保狀態(tài)正常，無欠費記錄

2. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

   • 確診疾病 需在《山東省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》范圍內(nèi)，包含惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異等 63類疾病
   • 東營市額外納入 5類地方病種 ：塵肺病、布魯氏菌病、克山病、大骨節(jié)病、氟骨癥
   • 提供 三級醫(yī)院 出具的診斷證明、病理報告或?qū)ｍ棛z查結(jié)果（如糖化血紅蛋白≥6.5%用于糖尿病認(rèn)定）

（二）辦理流程與材料清單

1. 申請路徑
   • 線下辦理：東營市醫(yī)保經(jīng)辦窗口或 29家定點醫(yī)院 醫(yī)?？?/li>
   • 線上辦理：通過“東營醫(yī)?！盇PP提交電子材料

1. 審核周期
   • 常規(guī)病種 15個工作日 完成審批，惡性腫瘤等急重癥開通 3日快速通道
   • 審核結(jié)果通過短信通知，可在醫(yī)保服務(wù)平臺查詢進度

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則

1. 費用覆蓋范圍

   • 門診檢查、治療、藥品費用（含國談藥）
   • 與認(rèn)定病種直接相關(guān)的并發(fā)癥治療費用

2. 報銷比例分級

   • 職工醫(yī)保：三級醫(yī)院 70% ，社區(qū)醫(yī)院 90%
   • 居民醫(yī)保：統(tǒng)一報銷 65% ，尿毒癥血透等特殊治療提至 80%

（四）動態(tài)管理與復(fù)審要求

• 惡性腫瘤等 5年生存期 病種需 每年復(fù)審 ，提供最新復(fù)查報告
• 高血壓、糖尿病等慢性病實行 3年有效期 ，期滿自動續(xù)期（病情無惡化）
• 跨省異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例下降 15%

東營市通過 “病種精準(zhǔn)分級+報銷梯度優(yōu)化” 實現(xiàn)門特待遇的精細化管理，建議申請人優(yōu)先選擇 基層定點機構(gòu) 以獲取更高報銷比例，同時關(guān)注醫(yī)保政策年度更新。對材料準(zhǔn)備或流程存在疑問的，可撥打 0546-12393 醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。