46種病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性?。?5種）兩類
2025年山西晉中特殊門診辦理需符合全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（35種）兩類，通過線上預(yù)審或線下提交材料申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，不設(shè)起付線。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
1. 病種分類與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種，具體分類及管理方式如下表：
| 類別 | 包含病種 | 管理方式 |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等11種 | 參照住院管理，無單獨(dú)年度支付限額 |
| 門診慢性病 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等35種 | 按病種設(shè)季度支付限額，疊加病種最多可享受3個(gè)（主病種+2個(gè)50%限額病種） |
2. 互斥病種規(guī)定
部分病種不可同時(shí)享受待遇，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期） 與病毒性肝炎等。
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：近3個(gè)月住院記錄、診斷證明、醫(yī)保參保證明（原件+蓋章復(fù)印件）、身份證及醫(yī)保卡復(fù)印件；
- 專項(xiàng)材料：慢性病需6個(gè)月用藥記錄，罕見病需基因檢測(cè)報(bào)告，術(shù)后患者需復(fù)診計(jì)劃；
- 特殊材料：意外傷害需村（居）委會(huì)原因確認(rèn)證明，異地就醫(yī)需備案手續(xù)。
2. 辦理流程
- 線上預(yù)審：通過“健康中國(guó)”APP或地方醫(yī)保平臺(tái)上傳材料，3個(gè)工作日反饋結(jié)果；
- 線下核驗(yàn)：攜帶原件至指定醫(yī)院醫(yī)?？?，提交《特殊病種門診申請(qǐng)表》及相關(guān)病歷；
- 專家評(píng)審：初審醫(yī)院組織專家鑒定，市醫(yī)保局每季度集中評(píng)審（特殊病種可隨時(shí)受理）；
- 待遇激活：通過后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 報(bào)銷比例與限額
- 居民醫(yī)保：符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付70%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付；
- 門診特殊疾病：無單獨(dú)年度限額，按統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；
- 門診慢性病：按病種設(shè)季度支付限額，具體限額因病種而異。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 門診特殊疾病：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（如晉中市第一人民醫(yī)院、榆次區(qū)人民醫(yī)院等）；
- 門診慢性病：過渡期內(nèi)可在原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)逐步規(guī)范至指定機(jī)構(gòu)。
四、復(fù)審與管理
1. 復(fù)審周期
- 惡性腫瘤、透析類疾病：享受5年有效期，到期后需重新提交病歷、檢查報(bào)告等材料復(fù)審；
- 高血壓、糖尿病等慢性病：多數(shù)需1-2年復(fù)審一次，部分長(zhǎng)期穩(wěn)定病種（如高血壓Ⅲ期）可申請(qǐng)2年免審；
- 其他特殊病種（如器官移植、精神病等）：根據(jù)病情嚴(yán)重程度設(shè)定復(fù)審周期，一般為1-3年。
2. 注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告需30日內(nèi)有效，過期需重新檢測(cè)；
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，省內(nèi)直接結(jié)算，跨省按參保地政策報(bào)銷；
- 資格維護(hù)：每3個(gè)月需關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，逾期未復(fù)審將暫停待遇。
2025年山西晉中特殊門診辦理需嚴(yán)格遵循病種范圍、材料要求及流程規(guī)范，通過專家評(píng)審后可享受醫(yī)?；?0%支付比例的報(bào)銷待遇。參保人員應(yīng)根據(jù)病種類型按時(shí)完成復(fù)審，確保待遇連續(xù)，同時(shí)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以簡(jiǎn)化結(jié)算流程。