基礎(chǔ)材料+病種附加材料+異地/委托特殊材料
2025年內(nèi)蒙古通遼辦理特殊病種需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病種診斷材料及特殊情形附加材料，具體包括身份證、醫(yī)?？āⅰ堕T診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告等，異地就醫(yī)或委托辦理需額外提供對(duì)應(yīng)材料。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 本人身份證原件及正反面復(fù)印件（有效期需在6個(gè)月以上）
- 醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張，2025年新增電子版要求）
核心申請(qǐng)表格
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師簽字、科室負(fù)責(zé)人簽字及醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）
二、病種診斷與醫(yī)療材料
通用診斷材料
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需明確診斷病種、治療方案，加蓋醫(yī)院公章）
- 完整病歷資料：包括門診病歷原件及復(fù)印件、住院病歷（出院記錄）、近半年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等）
重點(diǎn)病種附加材料
病種類型 必需附加材料 材料時(shí)效要求 惡性腫瘤（放化療） 放療/化療方案、靶向治療處方、病理檢查報(bào)告 檢查報(bào)告需在6個(gè)月內(nèi) 尿毒癥（透析） 透析治療記錄、腎功能檢查報(bào)告（血肌酐、尿素氮指標(biāo)） 近3個(gè)月內(nèi)透析記錄 糖尿病合并并發(fā)癥 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告、并發(fā)癥診斷證明 檢查報(bào)告需在6個(gè)月內(nèi) 器官移植術(shù)后 移植手術(shù)記錄、抗排異治療用藥清單、近期免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 術(shù)后治療記錄需連續(xù)完整 嚴(yán)重精神障礙 精神科住院病歷、心理測(cè)評(píng)報(bào)告、近3個(gè)月內(nèi)用藥記錄 診斷證明需由精神科副主任醫(yī)師以上簽字
三、特殊情形附加材料
異地就醫(yī)
- 異地就醫(yī)備案證明（需提前在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案）
- 就醫(yī)地長(zhǎng)期居住證明（如居住證、房產(chǎn)證或租房合同復(fù)印件）
委托辦理
- 受托人身份證原件及復(fù)印件
- 經(jīng)公證的委托書（需明確委托事項(xiàng)、雙方身份信息及簽字日期）
其他特殊群體
- 退役軍人：《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件
- 低保戶/特困人員：《最低生活保障證》或《特困人員救助供養(yǎng)證》復(fù)印件
辦理特殊病種時(shí)，需確保所有材料真實(shí)完整，檢查報(bào)告需帶有醫(yī)院電子簽章或醫(yī)師簽字。材料準(zhǔn)備齊全后，可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”線上預(yù)審或直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交，審核通過后即可享受門診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷待遇。