申請(qǐng)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保，所患疾病在門診特殊疾病病種范圍內(nèi)
在海南瓊海辦理門診特病，需要參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)處于正常參保狀態(tài)，并且所患疾病屬于規(guī)定的門診特殊疾病病種。這是享受門診特病待遇的基礎(chǔ)條件，只有符合這些要求，參保人員才能進(jìn)一步申請(qǐng)辦理相關(guān)手續(xù)，從而在門診治療特定疾病時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷等相應(yīng)待遇。
（一）門診特病定義與范圍
- 定義 門診特病指病情相對(duì)穩(wěn)定，但需長(zhǎng)期在門診治療，且納入海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
- 病種范圍 納入管理的病種豐富，涵蓋各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、慢性再生障礙性貧血、血友病、腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后遺癥、帕金森氏綜合癥、高血壓病、糖尿病、精神病（阿爾茨海默病等）。
（二）辦理?xiàng)l件
- 參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須正常參保，這是享受門診特病待遇的前提。若參保中斷或欠費(fèi)，可能無(wú)法辦理或享受相應(yīng)待遇。
- 疾病范圍要求 所患疾病需在規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)。例如，患有各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等疾病的參保人員，可按規(guī)定申請(qǐng)。
（三）辦理流程與所需材料
- 辦理流程
- 參保人員向本市二級(jí)（含）以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本?？萍膊。┥暾?qǐng)，填寫《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》（一式兩份）。
- 參保人根據(jù)病情需要可同時(shí)申請(qǐng)兩種門診特殊病種，患多種門診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào)。
- 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦進(jìn)行初步審核，符合申報(bào)條件的，市社保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督審核組人員復(fù)審，做出審核意見(jiàn)簽名加蓋公章后，錄入系統(tǒng)，申請(qǐng)人方可享受待遇。
- 參保人可以在當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任選一家，進(jìn)行特殊病種門診治療，并一年一定，需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持原審批表到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
- 所需材料
- 《門診特殊病種認(rèn)定表》（一式三份）。
- 病歷資料，包括出院小結(jié)、用藥記錄、疾病證明、相關(guān)化驗(yàn)檢查或病理切片、基因檢查報(bào)告結(jié)果等。
- 治療方案，藥品需寫清名稱、用法、用量、時(shí)間段或療程，檢查項(xiàng)目需要列出項(xiàng)目名稱、周期等。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 從業(yè)人員定額標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民定額標(biāo)準(zhǔn) | 待遇享受期限 |
|---|---|---|---|
| 各種惡性腫瘤 | 按參保人具體治療情況確定 | 按參保人具體治療情況確定 | 長(zhǎng)期 |
| 慢性腎功能衰竭（血液透析） | 按住院報(bào)銷比例（血液透析不超過(guò)13次/月，其中血液透析濾過(guò)不超過(guò)2次/月，血液灌流不超過(guò)1次/月） | 按住院報(bào)銷比例（血液透析不超過(guò)13次/月，其中血液透析濾過(guò)不超過(guò)2次/月，血液灌流不超過(guò)1次/月） | 長(zhǎng)期 |
| 慢性腎功能衰竭（腹膜透析） | 按住院報(bào)銷比例（腹膜透析液不超過(guò)10L/日） | 按住院報(bào)銷比例（腹膜透析液不超過(guò)10L/日） | 長(zhǎng)期 |
| 器官移植術(shù)后（肝移植） | 7000元/月 | 4500元/月 | 長(zhǎng)期 |
| 器官移植術(shù)后（腎移植） | 4500元/月 | 3000元/月 | 長(zhǎng)期 |
| 器官移植術(shù)后（骨髓移植） | 3000元/月 | 2500元/月 | 2年 |
| 器官移植術(shù)后（心臟移植） | 5500元/月 | 4000元/月 | 長(zhǎng)期 |
| 器官移植術(shù)后（肺移植） | 5500元/月 | 4000元/月 | 長(zhǎng)期 |
| 腦血管意外后遺癥 | 500元/月 | 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
| 帕金森病（綜合征） | - | - | - |
辦理海南瓊海門診特病，參保人員需滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保且所患疾病在規(guī)定病種范圍內(nèi)的條件。了解辦理流程、準(zhǔn)備好所需材料，可順利申請(qǐng)。不同病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)有所差異，參保人員應(yīng)根據(jù)自身情況享受相應(yīng)的門診特病待遇，以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。