身份證件、病史資料、申請(qǐng)表、證件照
2025年新疆喀什地區(qū)辦理門(mén)診特殊病種需提交完整的身份證明、醫(yī)療記錄、醫(yī)生填寫(xiě)的申請(qǐng)表及近期免冠照片，并通過(guò)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核。
一、基本材料清單
身份證明文件
- 患者身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）。
- 醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（需確保在有效期內(nèi)）。
病史資料
- 出院記錄：包含住院期間的診療經(jīng)過(guò)及出院醫(yī)囑。
- 化驗(yàn)單及檢查報(bào)告：如血液生化指標(biāo)、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）。
- 門(mén)診病歷：近三個(gè)月內(nèi)的就診記錄，需體現(xiàn)疾病持續(xù)治療情況。
證件照
1寸白底免冠照片2張（部分機(jī)構(gòu)接受電子版）。
二、申請(qǐng)表格與醫(yī)療證明
《門(mén)診特殊病種治療審批表》
- 填寫(xiě)要求：由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生填寫(xiě)并簽字。
- 審核流程：表格需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核并加蓋公章。
疾病診斷證明
內(nèi)容要求：明確標(biāo)注疾病名稱、分期（如惡性腫瘤）、治療方案及預(yù)期療程。
| 病種類(lèi)型 | 額外材料 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告單、放療/化療記錄 | 需提供首次確診的完整病歷 |
| 慢性腎功能不全 | 透析記錄、腎功能檢查報(bào)告 | 近半年內(nèi)至少三次透析證明 |
| 糖尿病 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥檢查報(bào)告 | 需包含空腹及餐后血糖數(shù)據(jù) |
三、注意事項(xiàng)與特殊情形
材料時(shí)效性
- 所有醫(yī)療記錄需為近三個(gè)月內(nèi)出具，出院小結(jié)不得超過(guò)半年。
- 異地就醫(yī)者需提前備案，并攜帶轉(zhuǎn)診證明或異地就醫(yī)備案表。
復(fù)印件要求
病史資料需提供原件及復(fù)印件，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院檔案章。
特殊人群
- 委托代辦：需提供代辦人身份證及患者簽字的委托書(shū)。
- 兒童患者：除戶口本外，需提供監(jiān)護(hù)人身份證明及關(guān)系證明。
辦理門(mén)診特殊病種是減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要途徑，材料的完整性與規(guī)范性直接影響審批效率。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)確認(rèn)最新政策，避免因材料缺失延誤待遇享受。