需滿足醫(yī)學(xué)確診、連續(xù)治療記錄及醫(yī)保參保等核心條件
2025年江西吉安特殊門(mén)診申請(qǐng)需申請(qǐng)人已參加城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所患疾病屬于政策規(guī)定的慢性病或重大疾病范圍，且需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及連續(xù)治療記錄。申請(qǐng)流程需經(jīng)醫(yī)院初審、醫(yī)保部門(mén)復(fù)核，通過(guò)后享受相應(yīng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、參保及身份條件
醫(yī)保參保狀態(tài)
申請(qǐng)人需連續(xù)參加吉安市城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且在參保有效期內(nèi)。中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的需補(bǔ)繳后方可申請(qǐng)。戶籍或居住證明
非吉安戶籍人員需提供本地居住證或連續(xù)居住滿1年的證明。未成年人可隨監(jiān)護(hù)人戶籍申請(qǐng)。年齡限制
無(wú)年齡限制，但兒童類特殊門(mén)診（如先天性心臟病）需監(jiān)護(hù)人代為提交材料。
二、疾病范圍及醫(yī)學(xué)要求
政策覆蓋病種
吉安市特殊門(mén)診病種范圍包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等20類重大疾病，以及高血壓、糖尿病等15類慢性病。具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：病種分類 待遇標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 報(bào)銷比例 年度限額 惡性腫瘤（化療） 80,000 85% 100,000 尿毒癥透析 50,000 90% 60,000 高血壓（Ⅲ級(jí)） 5,000 70% 8,000 診斷及治療證明
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等診斷依據(jù)，以及連續(xù)3個(gè)月以上的門(mén)診病歷或住院記錄，證明病情需長(zhǎng)期門(mén)診治療。
三、申請(qǐng)材料及流程
必備材料清單
特殊門(mén)診申請(qǐng)表（醫(yī)院醫(yī)保科蓋章）
本人身份證及醫(yī)保憑證
近1年內(nèi)診斷證明書(shū)及檢查報(bào)告
連續(xù)3個(gè)月以上的門(mén)診病歷或住院病歷
審核流程及時(shí)限
申請(qǐng)材料提交后，醫(yī)保部門(mén)組織專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)必要性審核，15個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)定。通過(guò)結(jié)果通過(guò)社區(qū)公示，公示期為5個(gè)工作日。未通過(guò)者可補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)。
四、待遇享受及注意事項(xiàng)
報(bào)銷范圍
特殊門(mén)診待遇僅限政策目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目，自費(fèi)部分需個(gè)人承擔(dān)。不同病種間年度限額不可合并使用。異地就醫(yī)備案
長(zhǎng)期異地居住人員需辦理異地就醫(yī)備案，并在備案地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，否則報(bào)銷比例降低20%。
特殊門(mén)診政策旨在減輕特定疾病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)人需嚴(yán)格對(duì)照病種范圍及材料要求準(zhǔn)備資料。吉安市醫(yī)保部門(mén)提供線上預(yù)審服務(wù)，建議通過(guò)“贛服通”平臺(tái)提交材料以提高效率。政策執(zhí)行中若有調(diào)整，以當(dāng)年官方通知為準(zhǔn)。