25種中額病種、11種高額病種，支付限額5500-70000元，支付比例60%-85%。
廣東珠海門(mén)診特殊病種申請(qǐng)，需滿足本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保身份，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院副主任及以上醫(yī)師確認(rèn)符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，部分病種有有效期和重新認(rèn)定要求。病種分為中額費(fèi)用和高額費(fèi)用兩大類(lèi)，目錄內(nèi)疾病可享門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例和限額因病種而異，部分病種需定期重新認(rèn)定。
一、申請(qǐng)基本條件
參保身份要求
- 申請(qǐng)人必須為珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。
- 離休干部、新中國(guó)成立前參加工作的老工人等人群不適用本辦法。
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 所患疾病需屬于《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄》，且診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門(mén)診治療或診療方案明確。
- 病種分為中額費(fèi)用門(mén)診病種（如高血壓、糖尿病、結(jié)核病、癲癇等）和高額費(fèi)用門(mén)診病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、血友病等）。
- 部分病種如精神類(lèi)疾病、艾滋病、肺結(jié)核需由本市專(zhuān)科醫(yī)院確認(rèn)。
申請(qǐng)與認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)人需攜帶有效身份證件或社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，前往具有門(mén)特服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 已確診者還需提供疾病診斷證明、門(mén)診病歷及相關(guān)化驗(yàn)檢查資料。
- 由門(mén)特核準(zhǔn)醫(yī)院（二級(jí)及以上或?qū)？漆t(yī)院）的副主任及以上醫(yī)師確認(rèn)是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)保辦審核并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
- 門(mén)特核準(zhǔn)資料由醫(yī)院保存至少10年。
二、病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)
中額費(fèi)用門(mén)診病種
- 共25種，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、精神類(lèi)疾病等。
- 每社保年度支付限額5500元，2種均為中額病種限額7000元，3種及以上中額病種限額10000元。
- 統(tǒng)籌基金支付比例60%。
高額費(fèi)用門(mén)診病種
- 共11種，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、血友病、重型β-地中海貧血、肝/腎移植術(shù)后等。
- 支付限額從15000元至70000元不等，例如：
- 惡性腫瘤、難治性腎病等限額15000元；
- 重型β-地中海貧血限額30000元；
- 造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年、血友病限額50000元；
- 肝/腎移植術(shù)后限額70000元。
- 統(tǒng)籌基金支付比例80%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔退休人員為85%。
門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)
- 包括門(mén)診放化療、血液透析、腹膜透析、輸血、白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)等6類(lèi)。
- 醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入住院核準(zhǔn)費(fèi)用累計(jì)，按住院比例支付。
珠海市門(mén)診特殊病種待遇簡(jiǎn)表
病種類(lèi)別 | 病種舉例 | 支付限額（元/年） | 支付比例 | 有效期 |
|---|---|---|---|---|
中額費(fèi)用病種 | 高血壓、糖尿病、癲癇 | 5500 | 60% | 長(zhǎng)期或3-6年 |
中額費(fèi)用病種（2種） | 任意兩種中額病種 | 7000 | 60% | 按病種有效期 |
中額費(fèi)用病種（3種+） | 任意三種及以上中額病種 | 10000 | 60% | 按病種有效期 |
高額費(fèi)用病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 | 15000 | 80% | 長(zhǎng)期或2-8年 |
高額費(fèi)用病種 | 重型β-地中海貧血 | 30000 | 80% | 長(zhǎng)期 |
高額費(fèi)用病種 | 造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年 | 50000 | 80% | 1年 |
高額費(fèi)用病種 | 肝/腎移植術(shù)后 | 70000 | 80% | 長(zhǎng)期 |
門(mén)診專(zhuān)項(xiàng) | 門(mén)診放化療、血液透析 | 計(jì)入住院 | 住院比例 | 按實(shí)際治療周期 |
三、申請(qǐng)材料與注意事項(xiàng)
所需材料
- 有效身份證件或社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。
- 疾病診斷證明、門(mén)診病歷及相關(guān)化驗(yàn)檢查資料。
- 部分病種需提供近1年內(nèi)的病歷及檢查治療資料，如期滿重新認(rèn)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 參保人需在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1-3家作為門(mén)特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，其中至少1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
- 精神類(lèi)疾病、艾滋病、慢性肝炎、活動(dòng)性肺結(jié)核等病種可不選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
待遇享受與有效期
- 門(mén)特待遇自核準(zhǔn)之日起享受，部分病種如惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植術(shù)后等有特殊有效期。
- 病種期滿前如病情仍符合標(biāo)準(zhǔn)，可重新申請(qǐng)認(rèn)定，惡性腫瘤等特殊病種有延長(zhǎng)待遇政策。
- 門(mén)特待遇申請(qǐng)時(shí)效為2年，逾期不予支付。
異地就醫(yī)與變更
- 常住異地參保人門(mén)特認(rèn)定及待遇標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)一致。
- 社保年度內(nèi)原則上不得變更門(mén)特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，特殊情況如工作單位變動(dòng)、新增病種等可憑資料申請(qǐng)變更。
珠海市門(mén)診特殊病種政策通過(guò)明確病種目錄、規(guī)范申請(qǐng)流程、設(shè)定合理支付標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕長(zhǎng)期慢病和大病患者門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人只需滿足本市醫(yī)保參保條件，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師確認(rèn)并備案，即可享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇，部分病種需定期復(fù)核，確保待遇精準(zhǔn)發(fā)放。
