適用于全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人員。納入基本醫(yī)保門診慢特病規(guī)范管理的病種需同時(shí)符合診斷明確、治療周期長(zhǎng)、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、普通門診統(tǒng)籌難以保障等條件。
為減輕部分患有慢性病（如高血壓、糖尿?。?，需要長(zhǎng)期門診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門實(shí)行了門診慢特病病種待遇認(rèn)定這一門診報(bào)銷政策，這是普通門診和住院治療之外的一項(xiàng)特殊政策。以下為您詳細(xì)介紹 2025 年湖北襄陽(yáng)特殊病種申請(qǐng)條件相關(guān)內(nèi)容。
一、適用對(duì)象
適用于全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）的全體參保人員。只要是襄陽(yáng)地區(qū)參加了這兩類醫(yī)保的人員，都有可能符合申請(qǐng)?zhí)厥獠》N的基本資格。
二、納入條件
納入基本醫(yī)保門診慢特病規(guī)范管理的病種必須同時(shí)符合以下多項(xiàng)條件，以確保真正需要長(zhǎng)期門診治療且費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的患者得到保障：
- 治療周期長(zhǎng)：疾病的治療不是短時(shí)間內(nèi)能夠完成的，需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的門診治療過(guò)程 。例如糖尿病、高血壓等慢性病，患者往往需要長(zhǎng)期甚至終身服藥來(lái)控制病情。
- 對(duì)健康損害大：病癥對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生較大程度的不良影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)能力。像系統(tǒng)性紅斑狼瘡，會(huì)累及全身多個(gè)系統(tǒng)和臟器。
- 臨床診斷明確：必須有清晰、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果，通過(guò)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)等檢查手段，或者依據(jù)臨床診療規(guī)范能夠確診具體病癥。例如惡性腫瘤，需經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果診斷明確 ，或者根據(jù)影像學(xué)檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室、腫瘤標(biāo)志物及多學(xué)科會(huì)診后經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
- 門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障：患者因疾病產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用較高，僅依靠普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷無(wú)法有效減輕經(jīng)濟(jì)壓力。如慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等，治療費(fèi)用高昂。
- 病情已過(guò)急性期，有效治療可在門診進(jìn)行：疾病處于相對(duì)穩(wěn)定階段，不需要住院治療，但仍需定期在門診進(jìn)行持續(xù)的治療和監(jiān)測(cè) 。比如高血壓、糖尿病病情穩(wěn)定后，患者可在門診調(diào)整用藥等。
- 有明確穩(wěn)定安全的治療方案：針對(duì)該疾病，醫(yī)學(xué)上有成熟、固定且安全有效的治療手段和方案，以保證治療的規(guī)范性和有效性。例如帕金森病，有相應(yīng)的藥物治療方案。
- 治療所需的主要藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)：只有治療過(guò)程中使用的主要藥品、進(jìn)行的診療項(xiàng)目以及涉及的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇，才能享受特殊病種門診報(bào)銷待遇 。
三、病種范圍
按照《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，門診慢特病病種分為門診特殊疾病和門診慢性病，具體如下表所示：
| 類別 | 病種 |
|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/td> |
| 門診慢性病 | 慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茨海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后 |
原襄陽(yáng)市制定的超出《病種目錄》的門診慢特病病種已終止執(zhí)行，不過(guò)已享受該病種待遇的參保人員可繼續(xù)保留資格，不再新增人員。
四、具體病種申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)舉例
不同病種有著各自具體的申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)，以下為您列舉部分常見病種：
- 糖尿病：按照臨床診療規(guī)范確診為糖尿病，同時(shí)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一的：
- 糖尿病所致皮膚軟組織感染導(dǎo)致潰爛或壞疽遷延半年以上；糖尿病所致截肢或截趾。
- 有明確 ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┎∈返奶悄虿』颊?，且心功能 Ⅱ 級(jí)（含）以上，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí) LVEF<40%。ASCVD 病史包括既往心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后等。
- 糖尿病腎臟疾?。耗I小球?yàn)V過(guò)率（GFR）≤30ml/(min?1.73m2) ；或 UACR>300mg/g 且 eGFR<60ml/(min?1.73m2 ) 。
- 眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅱ 期及以上）改變，或糖尿病性白內(nèi)障，或中重度黃斑水腫。
- 神經(jīng)電生理檢測(cè)符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的改變。
- 糖尿病性周圍血管病變：血管狹窄程度≥50% 或閉塞。
- 高血壓：按照臨床診療規(guī)范確診為高血壓 3 級(jí)，同時(shí)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一的：
- 急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死；其他類型冠心?。ń?jīng)冠脈造影或冠脈 CTA 證實(shí)：冠狀動(dòng)脈狹窄≥70% 或重度狹窄）。
- 心功能 Ⅱ 級(jí)（含）以上，且超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)：左心室舒張末期內(nèi)徑≥6cm，LVEF<40% 。
- 經(jīng) CT/MRI 證實(shí)的缺血性或出血性腦血管疾病，并遺留有較重的神經(jīng)功能缺損：
- 偏癱，肌力 Ⅲ 級(jí)及以下；
- 言語(yǔ)功能障礙：完全性失語(yǔ)、不完全性失語(yǔ)、嚴(yán)重構(gòu)音障礙；
- 已確診的血管性癡呆：MMSE 評(píng)分小于等于 15 分；
- 吞咽功能障礙（球麻痹）：VFSS 評(píng)分小于 6 分或者洼田飲水試驗(yàn) 4 級(jí)及以上；
- 小腦性共濟(jì)失調(diào)（平衡功能障礙）：Berg 平衡功能評(píng)分小于 40 分；以上六項(xiàng)符合一項(xiàng)即可。
- 腎臟疾病（糖尿病腎病、血肌酐升高男性 > 133umol/L 或女性 > 124umol/L ，臨床蛋白尿 > 300mg/24h）。
- 血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層）。
- 高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。
- 重性精神病：同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)者：
- 有重性精神疾病史。
- 符合精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中重性精神病界定條件，包括以下類別疾?。?ul>
- 重癥精神病（包括精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙）：按照臨床診療規(guī)范確診為精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙的（伴有精神癥狀，需要使用精神類藥物治療的，包括癲癇相關(guān)精神行為障礙）。
- 精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）：按照臨床診療規(guī)范確診為精神發(fā)育遲滯（智力障礙），需要用精神類藥物控制的精神行為異常。
- 持久性妄想性障礙，即偏執(zhí)性精神障礙。
- 分裂情感性障礙。
- 應(yīng)持有精神病或精神衛(wèi)生學(xué)執(zhí)業(yè)資格的、精神病?？漆t(yī)院或二級(jí)甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科主治醫(yī)師（含）以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。
若您患有上述或其他可能符合條件的疾病，可根據(jù)自身情況，對(duì)照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備申請(qǐng)材料進(jìn)行特殊病種申請(qǐng)。通過(guò)申請(qǐng)后，能在門診治療費(fèi)用上獲得一定報(bào)銷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
