參保人員需經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提交規(guī)定材料，隨時申報、20個工作日內(nèi)辦結(jié)，享受病種對應(yīng)報銷待遇。
2025年甘肅張掖申請門診特病，需為職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員，所患疾病須屬于全省統(tǒng)一64種門診慢特病目錄（分Ⅰ類63種、Ⅱ類1種），且滿足各病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如診斷明確、需長期門診治療等）。申請人需向二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交身份證或社?？◤?fù)印件、《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》及相關(guān)醫(yī)療證明材料（住院病歷或門診病歷+診斷證明），可線上（甘肅醫(yī)保小程序/APP）或線下（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)/認(rèn)定醫(yī)院窗口）隨時申報，20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，通過后當(dāng)月享受待遇，報銷比例職工85%、居民70%，10種高費(fèi)用病種職工90%、居民80%，年度限額按病種設(shè)定，僅當(dāng)年使用?；级喾N疾病最多申報兩種，累計限額為最高病種限額+500元。復(fù)審期內(nèi)需定期復(fù)審，未申請則待遇終止。省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省需備案或回參保地報銷。
一、申請資格
參保類型
- 職工基本醫(yī)保參保人員（含退休、退職人員）。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員。
- 未參?；騾⒈顟B(tài)異常者不可申請。
病種范圍
2025年張掖市執(zhí)行全省統(tǒng)一64種門診慢特病目錄，分Ⅰ類（63種）和Ⅱ類（1種）。Ⅰ類為全省統(tǒng)一病種，Ⅱ類為張掖市根據(jù)疾病譜、基金承受能力等保留的女性盆腔炎。主要病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)見下表：
序號 | 病種名稱 | 職工支付比例 | 職工支付限額（元） | 居民支付比例 | 居民支付限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 85% | 6000 | 70% | 4000 | 10年 |
2 | 糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內(nèi)） | 85% | 5000 | 70% | 3000 | 長期 |
3 | 糖尿病伴有并發(fā)癥（3種及以上） | 85% | 7000 | 70% | 5000 | 長期 |
4 | 惡性腫瘤門診治療 | 90% | 10000 | 80% | 10000 | 2年 |
5 | 血液透析 | 90% | 80000 | 80% | 80000 | 長期 |
54 | 女性盆腔炎（Ⅱ類） | 85% | 3000 | 70% | 3000 | 2年 |
- 診斷要求
- 須經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并出具?？聘敝魅吾t(yī)師及以上診斷證明。
- 需提供近半年內(nèi)與申請病種相符的住院病歷復(fù)印件（加蓋病案專用章）或門診病歷+診斷證明（原件加蓋有效專用章）。
- 部分病種需提供特定檢查檢驗(yàn)報告（如糖尿病需糖化血紅蛋白、腎功能；類風(fēng)濕需RF/抗CCP抗體、關(guān)節(jié)影像等）。
二、申請流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證明：身份證或社保卡復(fù)印件。
- 申請表格：《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》。
- 醫(yī)療證明：二級及以上醫(yī)院住院病歷或門診病歷+診斷證明，部分病種需專項檢查報告。
- 其他：線上申報需電子版材料，線下需紙質(zhì)版。
提交審核
- 線上渠道：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、“甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺APP”提交，實(shí)時查詢受理狀態(tài)。
- 線下渠道：到居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口提交。
- 受理時限：材料齊全即時受理，不齊全一次性告知補(bǔ)正。
認(rèn)定與結(jié)果
- 鑒定：認(rèn)定醫(yī)院組織專家依據(jù)省級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)評判，必要時補(bǔ)充檢查，20個工作日內(nèi)完成。
- 確認(rèn)：鑒定通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，出具《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病認(rèn)定審批表》，結(jié)果上傳省平臺。
- 查詢：申請人可線上或線下查詢認(rèn)定結(jié)果，通過后當(dāng)月享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例
- 普通病種：職工85%、居民70%。
- 高費(fèi)用病種（血友病、惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等10種）：職工90%、居民80%。
- 乙類藥品、特殊材料：職工先自負(fù)10%、居民先自負(fù)20%后再按比例報銷。
支付限額
- 按病種設(shè)定年度最高支付限額（見上表），僅當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 多病種申報：最多可申報兩種，累計限額為最高病種限額+500元。
- 中途認(rèn)定：限額按剩余月份折算（月均值×剩余月數(shù)，取整）。
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)就醫(yī)：須在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，持外配處方可在定點(diǎn)藥店購藥。
- 長處方：病情穩(wěn)定者可單次開不超過12周用藥量，60歲以上或行動不便者可放寬。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)：無需備案，直接結(jié)算。
- 跨省：需備案，10種病種可異地直接結(jié)算；未結(jié)算的回參保地手工報銷，當(dāng)年費(fèi)用需12月31日前報銷，長期居住人員可延至次年3月31日。
- 復(fù)審管理：復(fù)審期截止前3個月內(nèi)申請復(fù)審，未申請則待遇終止。
門診特病政策極大減輕了長期慢性病和重特大疾病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，通過統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程、提高報銷，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障和便民服務(wù)，參保人員應(yīng)密切關(guān)注復(fù)審時限和政策動態(tài)，確保待遇連續(xù)享受。