46種門(mén)診慢特病，2025年1月1日起無(wú)需異地備案即可直接結(jié)算，非異地定居患者限5種病種。
2025年山西大同申請(qǐng)門(mén)診特病需滿足山西省統(tǒng)一的46種門(mén)診慢特病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩大類。參保人員需提供住院病案復(fù)印件或門(mén)診病歷原件、輔助檢查材料、有效身份證件等，到本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)申請(qǐng)，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。門(mén)診特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付，符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?。異地定居患者可辦理全部46種，非異地定居患者限惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病5種。2026年起需辦理異地長(zhǎng)期居住備案方可享受待遇。
一、門(mén)診特病病種范圍與分類
山西省統(tǒng)一將46種疾病納入門(mén)診慢特病保障范圍，分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病，具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省一致。
門(mén)診特殊疾病 門(mén)診特殊疾病共12種，包括：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。這些疾病治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)年度支付限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
門(mén)診慢性病 門(mén)診慢性病共34種，包括：糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病（器質(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病。門(mén)診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額。
分類 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 支付限額 | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
門(mén)診特殊疾病 | 12種 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析 | 不單獨(dú)設(shè)限，按統(tǒng)籌基金最高限額 | 參照住院管理，費(fèi)用高 |
門(mén)診慢性病 | 34種 | 糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化 | 按病種設(shè)年度限額 | 費(fèi)用相對(duì)較低，限額管理 |
二、申請(qǐng)條件與所需材料
申請(qǐng)門(mén)診特病需滿足病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并提交規(guī)定材料，由定點(diǎn)醫(yī)院審核。
基本條件 參保人員需確診為山西省46種門(mén)診慢特病范圍內(nèi)疾病，且符合相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。部分病種如惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定，可隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)。同時(shí)患有多個(gè)病種的，除互斥病種外，可按規(guī)定疊加享受待遇。
申請(qǐng)材料 需提供以下材料：
- 住院病案復(fù)印件或門(mén)診病歷原件（需含相關(guān)診斷依據(jù)）；
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的輔助檢查材料（如化驗(yàn)單、影像報(bào)告等）；
- 有效身份證件原件及復(fù)印件（或社保卡、醫(yī)保電子憑證）；
- 《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（由定點(diǎn)醫(yī)院提供，需責(zé)任醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)蓋章）。
材料名稱 | 獲取方式 | 提交地點(diǎn) | 備注 |
|---|---|---|---|
住院病案/門(mén)診病歷 | 就醫(yī)醫(yī)院復(fù)印或開(kāi)具 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén) | 需含明確診斷和檢查依據(jù) |
輔助檢查材料 | 就醫(yī)醫(yī)院出具 | 同上 | 與申請(qǐng)病種直接相關(guān) |
有效身份證件 | 個(gè)人持有 | 同上 | 身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證 |
門(mén)診慢特病申請(qǐng)表 | 定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取填寫(xiě) | 同上 | 需醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章 |
三、申請(qǐng)流程與辦理時(shí)限
申請(qǐng)門(mén)診特病需按規(guī)定流程辦理，醫(yī)保部門(mén)優(yōu)化服務(wù)，提升效率。
申請(qǐng)流程
- 參保人員攜帶上述材料，前往本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)提交申請(qǐng)；
- 醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)審核材料，組織專家鑒定（必要時(shí)）；
- 審核通過(guò)后，信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，參保人員即可享受門(mén)診特病待遇；
- 異地定居患者辦理流程相同，非異地定居患者僅限5種病種。
辦理時(shí)限 門(mén)診慢特病從受理到辦結(jié)不超過(guò)20個(gè)工作日。惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析等病種可隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)。系統(tǒng)改造前異地就醫(yī)費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷。
環(huán)節(jié) | 辦理地點(diǎn) | 時(shí)限要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
材料提交 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén) | 即時(shí)受理 | 材料不全需補(bǔ)齊 |
審核鑒定 | 同上 | 一般不超過(guò)20個(gè)工作日 | 特殊病種可即時(shí)辦結(jié) |
信息錄入 | 醫(yī)保系統(tǒng) | 審核通過(guò)后即時(shí) | 享受待遇以系統(tǒng)錄入為準(zhǔn) |
異地結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 系統(tǒng)支持后直接結(jié)算 | 系統(tǒng)改造前可手工報(bào)銷 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與異地就醫(yī)
門(mén)診特病待遇標(biāo)準(zhǔn)全省逐步統(tǒng)一，異地就醫(yī)政策明確，保障參保人員便捷享受待遇。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付；
- 符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?0%；
- 門(mén)診特殊疾病按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；
- 門(mén)診慢性病按病種設(shè)年度支付限額；
- 多病種待遇可疊加，互斥病種不可同時(shí)享受。
異地就醫(yī)
- 2025年1月1日起，無(wú)需異地備案即可辦理山西省統(tǒng)一的46種門(mén)診慢特病，開(kāi)通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后直接結(jié)算；
- 2025年12月31日前，異地定居患者可辦理全部46種，非異地定居患者僅限5種；
- 2026年1月1日起，需辦理異地長(zhǎng)期居住備案方可享受待遇；
- “雙通道”藥品無(wú)需異地長(zhǎng)期居住備案即可直接結(jié)算。
項(xiàng)目 | 本地就醫(yī) | 異地就醫(yī)（2025年） | 異地就醫(yī)（2026年起） |
|---|---|---|---|
病種范圍 | 全部46種 | 異地定居46種，非定居5種 | 需備案，按備案類型享受 |
備案要求 | 無(wú)需備案 | 無(wú)需備案 | 需辦理異地長(zhǎng)期居住備案 |
結(jié)算方式 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 |
“雙通道”藥品 | 直接結(jié)算 | 無(wú)需備案，直接結(jié)算 | 需備案，直接結(jié)算 |
2025年山西大同門(mén)診特病申請(qǐng)政策以全省統(tǒng)一46種病種為核心，優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化材料，提升保障水平。本地與異地就醫(yī)待遇逐步銜接，備案與結(jié)算規(guī)則明確，切實(shí)減輕參?；颊唛T(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著政策落地，門(mén)診特病保障將更加公平、便捷、高效。