身份證原件及復印件、二級及以上醫(yī)院診斷證明、近2年完整病歷資料、醫(yī)保手冊或社?？?、特殊病種認定申請表
申請門診特殊病種（門特）待遇需準備身份證明、醫(yī)療證明、參保憑證及申請表格四大類材料，具體要求需結合病種類型及政策調(diào)整。
一、基礎身份證明材料
- 患者本人證件
- 身份證原件及復印件（正反面清晰復印，確保在有效期內(nèi)）。
- 戶口本原件及復印件（非本地戶籍需提供居住證明或長期參保憑證）。
- 代辦人材料（如非本人辦理）
- 代辦人身份證原件及復印件。
- 患者親筆簽名的授權委托書（需注明代辦事項及期限）。
二、醫(yī)療證明文件
- 疾病診斷材料
- 二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋醫(yī)院公章，明確標注“符合門特認定標準”）。
- 病理報告、檢查檢驗結果（如惡性腫瘤需提供病理切片報告，糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測結果）。
- 病歷資料
- 近2年門診病歷（記錄病情發(fā)展、用藥情況及復診記錄）。
- 住院病歷小結（如有住院史，需包含入院記錄、出院記錄及治療方案）。
| 材料類型 | 具體要求 | 常見問題 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 需包含疾病名稱、診斷依據(jù)、醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章 | 未加蓋公章或診斷依據(jù)不明確 |
| 病理報告 | 原件或加蓋醫(yī)院公章的復印件，需與診斷證明一致 | 報告超過1年需補充近期檢查結果 |
| 門診病歷 | 連續(xù)、完整記錄，包含用藥明細及醫(yī)生建議 | 缺頁或記錄不連貫 |
三、參保及申請表格
- 參保憑證
- 醫(yī)保手冊原件及復印件（需顯示當前參保狀態(tài)）。
- 社?？ㄔ皬陀〖?/strong>（確認卡面信息與身份證一致）。
- 申請表格
- 《門診特定病種待遇認定申請表》（由定點醫(yī)院接診醫(yī)生填寫并簽字）。
- 《特殊病種就醫(yī)定點機構登記表》（選擇1-2家定點醫(yī)療機構并蓋章）。
四、特殊情形補充材料
- 異地就醫(yī)材料（如在岳陽參保但異地治療）
- 異地轉診證明（由本地三級醫(yī)院開具）。
- 異地醫(yī)院診斷證明及費用清單（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 罕見病或重癥材料
- 省級以上醫(yī)院專家會診意見（針對肝豆狀核變性等罕見?。?。
- 近期治療記錄及并發(fā)癥證明（如腎透析需提供透析頻率及腎功能報告）。
材料準備需確保齊全性、有效性、及時性，避免因漏交或過期影響審核進度。建議提前聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)保局或定點醫(yī)院確認最新要求，部分材料可通過“湘醫(yī)保”APP預審以減少現(xiàn)場辦理時間。