門診慢特病62種，職工報(bào)銷70%，居民60%。2025年四川甘孜門診慢特病申請(qǐng)需滿足全省統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且主要治療藥品已納入國(guó)家醫(yī)保目錄，病程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、需長(zhǎng)期門診治療，非職業(yè)病因。適用于全州職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，認(rèn)定后享受門診費(fèi)用報(bào)銷和待遇保障。
一、申請(qǐng)條件
- 基本條件：參保人員需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，患有門診慢特病病種庫(kù)內(nèi)疾病，提供病歷、診斷證明等材料，疾病需長(zhǎng)期門診治療且符合臨床診療規(guī)范，非職業(yè)相關(guān)。
- 病種范圍：全省統(tǒng)一62種門診慢特病，分為慢性病和特殊病兩類，部分病種有亞類，如甲狀腺功能異常（含甲亢、甲減）、病毒性肝炎（含丙肝、其他肝炎）、精神類疾病（含抑郁癥、精神分裂癥等）。甘孜州原有白癜風(fēng)等4個(gè)病種按原政策延續(xù)，不再新增。
- 認(rèn)定有效期：部分病種（如臨床可治愈型）設(shè)待遇有效期，到期需重新認(rèn)定，不符合則退出保障。
病種大類 | 病種數(shù)量 | 特點(diǎn) | 舉例 |
|---|---|---|---|
慢性病 | 33種（45亞類） | 病程長(zhǎng)、需長(zhǎng)期維持治療 | 糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
特殊病 | 29種（40亞類） | 病情重、費(fèi)用高、參照住院管理 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異、透析治療 |
二、申請(qǐng)流程
- 申請(qǐng)材料：需提交門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表、有效身份證件、二級(jí)及以上醫(yī)院病歷資料（含診斷證明、檢查報(bào)告等），材料需真實(shí)完整。
- 辦理渠道：可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，部分地區(qū)支持全程網(wǎng)辦，辦理時(shí)限5個(gè)工作日。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：認(rèn)定工作由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定。
辦理方式 | 所需時(shí)間 | 適用人群 | 備注 |
|---|---|---|---|
窗口辦理 | 5個(gè)工作日 | 所有參保人員 | 需到醫(yī)保大廳或指定醫(yī)院 |
網(wǎng)上辦理 | 5個(gè)工作日 | 熟悉網(wǎng)絡(luò)操作人員 | 支持全程網(wǎng)辦，材料電子化 |
委托代辦 | 5個(gè)工作日 | 行動(dòng)不便或特殊人群 | 需提供委托書(shū)及雙方身份證明 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷60%，均不設(shè)起付線。
- 支付限額：職工單病種年限額3500元，多病種累計(jì)不超1萬(wàn)元；居民依繳費(fèi)檔次單病種年限額1000-1300元，多病種累計(jì)3000-3500元。特殊病按住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不單獨(dú)設(shè)限額。
- 費(fèi)用范圍：限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治認(rèn)定病種且符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用，優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品，單行支付藥品不納入。
人群類型 | 報(bào)銷比例 | 單病種年限額 | 多病種累計(jì)限額 | 特殊病報(bào)銷 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 70% | 3500元 | 10000元 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
居民醫(yī)保（一檔） | 60% | 1000元 | 3000元 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
居民醫(yī)保（二檔） | 60% | 1300元 | 3500元 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
四、管理與監(jiān)督
- 認(rèn)定與診療：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確責(zé)任，認(rèn)定和診療資料需可追溯。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)隨臨床規(guī)范和醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，各地不得自行新增病種。
- 違規(guī)處理：嚴(yán)禁轉(zhuǎn)賣藥品、虛假診療等騙保行為，違者依法處理，涉嫌犯罪移送公安機(jī)關(guān)。
2025年四川甘孜門診慢特病政策實(shí)現(xiàn)病種、認(rèn)定、待遇、經(jīng)辦、監(jiān)管五統(tǒng)一，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保公平性和可及性，保障基金安全高效運(yùn)行。