12類病種納入范圍，醫(yī)保繳費(fèi)滿6個(gè)月可申請(qǐng)
參保人員滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月、所患疾病屬于宿遷市門診慢特病目錄且符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可提交申請(qǐng)材料。以下為具體實(shí)施細(xì)則：
一、申請(qǐng)資格條件
參保要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且當(dāng)前待遇正常。
- 需提供近6個(gè)月連續(xù)繳費(fèi)記錄，補(bǔ)繳月份不計(jì)入連續(xù)期限。
病種范圍
- 涵蓋高血壓（Ⅲ期）、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤等12類疾?。ㄔ斠姳?）。
- 新增病種以當(dāng)年宿遷市醫(yī)保局公告為準(zhǔn)。
表1：2025年宿遷門診慢特病病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 病種名稱 | 關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)（示例） | 年度報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|
| 慢性肝炎（肝硬化） | 肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或以上 | 8000 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 符合ACR分類標(biāo)準(zhǔn)且累及腎臟/血液系統(tǒng) | 10000 |
| 帕金森病 | Hoehn-Yahr分級(jí)≥3級(jí) | 6000 |
二、辦理材料與流程
必備材料
- 身份證原件及復(fù)印件、社?？?/strong>。
- 二級(jí)及以上醫(yī)院病歷（含檢查報(bào)告、出院小結(jié)等），需加蓋醫(yī)院公章。
申請(qǐng)途徑
- 線上：通過“江蘇醫(yī)保云APP”提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋。
- 線下：至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦窗口辦理。
審核時(shí)限
材料齊全后，15個(gè)工作日內(nèi)完成專家評(píng)審，結(jié)果短信通知。
三、待遇與報(bào)銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保：500元/年；居民醫(yī)保：300元/年。
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保：70%-85%（按病種分級(jí)）；居民醫(yī)保：60%-75%。
用藥目錄
限江蘇省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)對(duì)應(yīng)病種藥品，外購(gòu)藥需提前備案。
宿遷市門診慢特病政策旨在減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，參保人需確保材料真實(shí)完整，違規(guī)申請(qǐng)將納入醫(yī)保信用記錄。具體執(zhí)行細(xì)則以醫(yī)保局年度文件為準(zhǔn)。