57種病種，職工/居民醫(yī)保參保人員可申請，高血壓、糖尿病認定權(quán)限下放至一級定點醫(yī)療機構(gòu)
2025年海南澄邁縣門診特殊病種申領(lǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、疾病納入《海南省基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種目錄》（共57種）、病情符合準入標準等條件，申請人需通過醫(yī)療機構(gòu)初審、醫(yī)保部門評審后享受待遇。
一、核心申領(lǐng)條件
參保要求
已參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常繳費并享受醫(yī)保待遇。
病種范圍
納入保障的病種共57種，包括：各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、高血壓病、糖尿病、腦血管意外后遺癥、帕金森病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、結(jié)核病等。
病情標準
需符合《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病準入標準》，提供近期（1年內(nèi)）住院病歷、門診病歷、相關(guān)檢查檢驗報告（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白、血糖值記錄；冠心病需提供冠脈造影報告等），且指標達到認定要求。
二、申請材料與流程
必備材料
材料類型 具體內(nèi)容 基礎(chǔ)表格 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點醫(yī)院領(lǐng)取，需本人簽名） 身份證明 申請人身份證、社會保障卡原件及復印件；代辦需額外提供代辦人身份證。 病歷資料 住院病歷（出院小結(jié)，需醫(yī)院蓋章）、門診病歷（含近期復診記錄）。 診斷證明 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷并蓋章。 檢查報告 與申請病種相關(guān)的檢查檢驗報告單（如病理報告、影像學報告、實驗室指標等）。 辦理流程
- Step 1：選擇定點機構(gòu)
選定1-3家定點醫(yī)院（含一家一級及以下醫(yī)療機構(gòu)可提高報銷比例）和一家特殊病種門診服務藥店。 - Step 2：醫(yī)院初審
提交材料至定點醫(yī)院醫(yī)保辦，由醫(yī)療專家診查并初步鑒定。 - Step 3：醫(yī)保部門評審
醫(yī)保部門每季度末組織專家委員會集中評審，通過后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》，次月起享受待遇。
- Step 1：選擇定點機構(gòu)
三、特殊政策說明
高血壓、糖尿病認定權(quán)限下放
一級定點醫(yī)療機構(gòu)（具備1名副主任醫(yī)師或二、三級醫(yī)院派駐主治及以上醫(yī)師）可直接認定高血壓、糖尿病病種，無需提交至上級醫(yī)保部門評審。
待遇標準
- 報銷比例：職工醫(yī)保在一級及以下機構(gòu)就醫(yī)報銷90%，二級88%，三級85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一級及以下90%，二級75%，三級65%；簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議者提高5個百分點。
- 起付線：一級及以下機構(gòu)無起付線，二級100元，三級200元；特困人員、低保對象等特殊群體不設(shè)起付線。
- 長處方政策：一次可開3個月藥量（惡性腫瘤、腎衰等特殊病種為1個月），支持“延處方”在下級醫(yī)院續(xù)方。
符合條件的參保人員可通過提交完整材料、經(jīng)規(guī)范流程認定后，享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，有效減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。建議提前通過澄邁縣醫(yī)保局官網(wǎng)或定點醫(yī)院醫(yī)保辦查詢最新病種目錄及辦理細則。