95%
2025年上海門診特病申請主要受益于國家醫(yī)療保障局最新發(fā)布的《關(guān)于優(yōu)化基本醫(yī)療保險慢特病門診保障機(jī)制的通知》，該政策自2025年7月1日起全面實施，參?；颊邿o需再提交繁瑣的申請材料，門診治療費(fèi)用可直接按95%比例報銷，同時取消所有門檻費(fèi)。
一、病種范圍
1. 職工醫(yī)保門診大?。ㄩT慢門特）
核心病種包括：
- 重癥尿毒癥（血透、腹透、腎移植術(shù)后抗排異治療）
- 惡性腫瘤治療（放療、化療、同位素治療、介入治療、中藥治療）
- 精神病治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥等）
特殊規(guī)定：
惡性腫瘤患者待遇期限為首次確診或復(fù)發(fā)之日起18個月，中醫(yī)藥抗腫瘤治療可延長至5年。
跨省結(jié)算病種包括：
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門診放化療
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療等10種。
2. 居民醫(yī)保大病保險
覆蓋病種包括：
- 重癥尿毒癥透析
- 腎移植抗排異治療
- 惡性腫瘤治療（含中醫(yī)藥治療）
- 血友病
- 再生障礙性貧血等。
新增保障：
2025年新增120種藥品，包括糖尿病GLP-1受體激動劑、高血壓復(fù)方制劑等慢性病用藥，報銷比例提升至70%-80%。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保門診大病
報銷比例：
- 在職人員個人支付15%
- 退休人員支付8%（按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
起付線：
0元（無需支付起付線，不占用當(dāng)年賬戶資金）。
封頂線：
與住院待遇合并計算，2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為63萬元。
2. 居民醫(yī)保大病保險
報銷比例：
基本醫(yī)保范圍內(nèi)個人自負(fù)費(fèi)用報銷60%，低保/低收入家庭報銷65%。
封頂線：
年度最高支付限額40萬元（斷保每滿1年降幅3000元，累計不超過20%）。
3. 普通門診慢特病
職工醫(yī)保：
- 門急診報銷比例為70%-80%（一級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院80%）
- 起付線1500元。
居民醫(yī)保：
- 門急診報銷比例50%-70%（一級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院50%）
- 起付線300-500元（60歲及以上300元，19-59歲500元）。
三、報銷流程
1. 門診大病登記
申請材料：
- 醫(yī)保卡
- 診斷證明
- 病歷記錄等，由指定醫(yī)院主治醫(yī)師開具《門診大病登記申請單》。
登記時效：
每次登記有效期6個月，需在定點(diǎn)醫(yī)院辦理（最多選擇2家，同一治療項目限1家）。
跨省結(jié)算：
參保地完成資格認(rèn)定后，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP備案，持電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
2. 普通門診慢特病
資格認(rèn)定：
患者需提交近兩年病歷、檢查報告等材料，向定點(diǎn)醫(yī)院申請《門診慢特病專用病歷》。
待遇享受：
認(rèn)定后在定點(diǎn)醫(yī)院就診，直接按比例報銷（慢性病用藥可通過“雙通道”藥店購藥）。
四、政策來源
- 上海市醫(yī)療保障局：《2025年上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整方案》（2024年12月發(fā)布）。
- 上海市嘉定區(qū)人民政府：《全民參保篇 | 上海市“大病醫(yī)保”使用指南》（2024年10月）。
- 國家醫(yī)保服務(wù)平臺：《門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作通知》（2021年）。
以上政策可能隨年度調(diào)整，具體以上海市醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。
2025年上海門診特病申請條件和報銷政策的優(yōu)化，為廣大患者提供了更便捷、更全面的醫(yī)療保障，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。