每年5月、11月 | 23種病種 | 95%報(bào)銷比例 | 8萬(wàn)元年度限額
2025年云南麗江門診特殊病種（門特）政策實(shí)現(xiàn)“零門檻費(fèi)、高比例報(bào)銷、智能申辦”的重大升級(jí)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等23種慢性病及特殊疾病，符合條件的參保人可享受門診治療費(fèi)用最高95%的報(bào)銷比例。
一、申請(qǐng)資格與覆蓋范圍
疾病范圍
- 基礎(chǔ)病種（10類）：高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病介入治療術(shù)后、慢性心力衰竭等。
- 擴(kuò)展病種（13類）：惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 新增病種（2025年）：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（重度）、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病。
病種類型 年度限額（萬(wàn)元） 報(bào)銷比例 惡性腫瘤門診治療 8.0 95%（職工） 尿毒癥透析 7.5 90%（居民） 糖尿?。ò椴l(fā)癥） 0.8 85% 參保要求
- 需連續(xù)繳納麗江城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保滿2年（新參保人員需補(bǔ)繳中斷期費(fèi)用）。
- 異地參保人員：在麗江居住滿6個(gè)月且辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移備案。
二、申請(qǐng)材料清單
基礎(chǔ)材料
- 身份證明：身份證原件及復(fù)印件（正反面）、社保卡或醫(yī)保電子憑證。
- 醫(yī)學(xué)證明：二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（含ICD-10編碼）、近1年內(nèi)的門診/住院病歷、檢查報(bào)告單。
- 申請(qǐng)表：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
特殊材料
- 器官移植患者：器官移植手術(shù)記錄、術(shù)后用藥清單。
- 惡性腫瘤患者：病理報(bào)告、放化療方案記錄。
三、辦理流程與時(shí)效
申請(qǐng)步驟
- 步驟1：每年5月1-15日或11月1-15日，攜帶材料至麗江市人民醫(yī)院、玉龍縣中醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>初審。
- 步驟2：醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)上傳資料至麗江市醫(yī)保局，10個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
- 步驟3：審批通過(guò)后，參保人可在“麗江醫(yī)保服務(wù)”小程序激活電子門特證，或至醫(yī)保局領(lǐng)取實(shí)體卡。
待遇生效與復(fù)審
- 生效時(shí)間：審批通過(guò)次月1日起享受待遇。
- 復(fù)審要求：每2年復(fù)審一次（惡性腫瘤等重癥病種免復(fù)審）。
四、高頻問(wèn)題與注意事項(xiàng)
- 材料補(bǔ)交：若診斷證明不全，可補(bǔ)充3個(gè)月內(nèi)復(fù)查報(bào)告或專家會(huì)診記錄。
- 異地就醫(yī)：備案后可在云南省內(nèi)跨市直接結(jié)算，報(bào)銷比例下降5%。
- 違規(guī)行為：虛假申報(bào)將列入醫(yī)保信用黑名單，3年內(nèi)禁止申請(qǐng)門特待遇。
2025年麗江門特政策通過(guò)“無(wú)紙化申報(bào)、大數(shù)據(jù)核驗(yàn)”大幅簡(jiǎn)化流程，患者年均門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)降低約70%。建議符合條件的參保人優(yōu)先選擇線上提交材料，并關(guān)注“麗江醫(yī)?！惫娞?hào)獲取實(shí)時(shí)政策解讀。