38種，需經(jīng)認(rèn)定并備案。
2025年，在廣西梧州市申請(qǐng)享受門(mén)診特殊病種待遇，參保人員（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）需患有納入統(tǒng)籌基金支付范圍的特定慢性疾病，經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確診并完成待遇資格認(rèn)定和備案手續(xù)。獲得資格后，可在選定的定點(diǎn)醫(yī)院長(zhǎng)期享受高于普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例和較高的年度支付限額，有效減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。具體涵蓋病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)待遇等均遵循自治區(qū)統(tǒng)一政策。
一、 納入病種范圍
梧州市執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的門(mén)診特殊慢性病病種目錄。截至2025年，共有38種疾病被納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍 。這38種病種覆蓋了心血管、內(nèi)分泌、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)領(lǐng)域，確保了對(duì)多種長(zhǎng)期、費(fèi)用較高的慢性病的保障。
- 病種目錄 2025年納入門(mén)診特殊慢性病管理的38個(gè)病種，具體包括但不限于：高血壓、糖尿病（已取消胰島素依賴(lài)型限制）、冠心病、慢性心力衰竭、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療等。具體的完整病種名單以《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局》發(fā)布的最新文件為準(zhǔn) 。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)病種認(rèn)定是獲得待遇的前提。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)統(tǒng)一制定，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核 。通常需要提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷資料，由具備資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)待遇資格通常需要準(zhǔn)備以下材料：有效的社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證、身份證原件及復(fù)印件、近期免冠照片、由指定醫(yī)院出具的完整病歷資料（包括出院記錄、診斷證明、關(guān)鍵檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等）以及填寫(xiě)完整的《門(mén)診特殊慢性病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》。
二、 待遇保障水平
獲得門(mén)診特殊慢性病待遇資格的參保人，其在門(mén)診治療該病種發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，將享受優(yōu)于普通門(mén)診的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。
報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型（職工或居民）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同。例如，對(duì)于部分病種，職工醫(yī)保在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例可能分別達(dá)到85%、90%、95%；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例則普遍為50% 。具體比例需參照最新的醫(yī)保政策文件。
起付線(xiàn) 起付線(xiàn)是醫(yī)保開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診特殊慢性病待遇通常不設(shè)起付線(xiàn) 。職工醫(yī)保的起付線(xiàn)則根據(jù)病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定，部分病種可能不設(shè)起付線(xiàn)，而部分病種則設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)。
年度支付限額 年度支付限額是醫(yī)?；鹨荒陜?nèi)為參保人支付某一病種門(mén)診費(fèi)用的最高額度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診特殊慢性病年度統(tǒng)籌基金支付限額為4萬(wàn)元/年，并計(jì)入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保年度最高支付限額 。職工醫(yī)保的限額則根據(jù)具體病種劃分，不同病種的年度限額不同，通常高于居民醫(yī)保。
下表對(duì)比了梧州市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門(mén)診特殊慢性病待遇方面的主要差異：
對(duì)比項(xiàng) | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
病種范圍 | 38種 | 38種 |
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 依據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) | 依據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 較高，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分檔（如85%-95%） | 50% |
起付線(xiàn) | 部分病種有，部分無(wú)，具體按病種規(guī)定 | 通常不設(shè)起付線(xiàn) |
年度支付限額 | 按具體病種設(shè)定不同限額 | 4萬(wàn)元/年，計(jì)入年度最高支付限額 |
三、 辦理流程與管理
為確保政策落地，梧州市建立了規(guī)范的門(mén)診特殊慢性病資格認(rèn)定和管理流程。
申請(qǐng)與認(rèn)定 符合條件的參保人需先到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由醫(yī)生根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估是否符合申請(qǐng)條件。若符合條件，醫(yī)生將協(xié)助填寫(xiě)申請(qǐng)表并上傳相關(guān)病歷資料至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
資格備案 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，參保人的門(mén)診特殊慢性病待遇資格即獲得確認(rèn)，并完成系統(tǒng)備案。參保人會(huì)收到相關(guān)憑證，如《門(mén)診特殊慢性病證》。
- 定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算 獲得資格的參保人可選擇3家以?xún)?nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院作為其門(mén)診特殊慢性病的治療醫(yī)院 。在這些醫(yī)院就診時(shí)，只需出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，符合規(guī)定的費(fèi)用即可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，參保人僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
2025年廣西梧州的門(mén)診特殊病種政策通過(guò)明確38種納入病種、規(guī)范認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和申請(qǐng)流程，為患有長(zhǎng)期慢性病的參保人員提供了有力的醫(yī)療保障。無(wú)論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保人都能享受到不設(shè)或低起付線(xiàn)、較高報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額的待遇，顯著降低了患者的長(zhǎng)期門(mén)診費(fèi)用壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。