需向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇。
2025年，海南三沙市的參保人員申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病（門(mén)特）待遇，需遵循海南省統(tǒng)一的門(mén)診慢性特殊疾病管理規(guī)定。申請(qǐng)的核心在于疾病是否屬于省定病種范圍，以及能否提供充分的醫(yī)學(xué)證明材料。整個(gè)認(rèn)定流程已下沉至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合條件的參保人可直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家進(jìn)行認(rèn)定，通過(guò)后即可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇 。三沙市作為海南省下轄市，其政策執(zhí)行與全省保持一致。
一、 申請(qǐng)基本條件
申請(qǐng)門(mén)特資格，首先必須是海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且所患疾病在海南省公布的門(mén)診慢性特殊疾病病種目錄內(nèi) 。參保人員可以申請(qǐng)一個(gè)或多個(gè)符合條件的病種，若患有多種疾病，可根據(jù)病情申請(qǐng)最多兩個(gè)慢性特殊疾病進(jìn)行門(mén)診治療 。
參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人必須處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，這是享受任何醫(yī)保待遇的前提。無(wú)論是城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休人員）還是城鄉(xiāng)居民，只要參加了海南省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，均有資格申請(qǐng)。
疾病范圍要求 申請(qǐng)的疾病必須是《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病管理暫行辦法》中明確列出的病種。根據(jù)現(xiàn)有信息，納入管理的病種共有52種 。這些病種通常為臨床診斷明確、需要長(zhǎng)期門(mén)診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病、重大疾病或罕見(jiàn)病。
病情認(rèn)定要求 申請(qǐng)的核心是病情的醫(yī)學(xué)認(rèn)定。申請(qǐng)人必須提供能夠證明其患有相應(yīng)疾病的、權(quán)威的醫(yī)學(xué)資料，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家進(jìn)行審核和認(rèn)定。
二、 申請(qǐng)所需材料
申請(qǐng)門(mén)特認(rèn)定，需要準(zhǔn)備一套完整的醫(yī)學(xué)證明文件，以供認(rèn)定專(zhuān)家小組評(píng)估。
核心申請(qǐng)表 必須填寫(xiě)由海南省統(tǒng)一制定的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》 。此表格是申請(qǐng)的正式文件，需按要求如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人信息、申報(bào)病種等。
關(guān)鍵醫(yī)學(xué)資料 需提供能清晰診斷所申報(bào)病種的病歷資料、近期的檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）以及疾病診斷證明 。這些材料應(yīng)能完整反映疾病的診斷依據(jù)和當(dāng)前狀況，并需加蓋出具材料的醫(yī)院印章以確保其真實(shí)性。
身份與參保憑證 通常還需提供個(gè)人身份證明（如身份證）和醫(yī)保電子憑證或社保卡等，以核實(shí)參保人身份和參保信息。
三、 認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
為方便參保人，海南省已將門(mén)特認(rèn)定權(quán)限下放至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極大簡(jiǎn)化了流程。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定 自2021年9月起，海南省將門(mén)診慢性特殊疾病待遇認(rèn)定工作授權(quán)給全省56家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理 。這意味著三沙市的參保人，可以根據(jù)自身情況和就醫(yī)便利性，選擇省內(nèi)符合條件的醫(yī)院（如三沙市永興醫(yī)院或海口、三亞等地的上級(jí)醫(yī)院）提出申請(qǐng) 。
高血壓、糖尿病的特殊政策 為加強(qiáng)慢性病管理，海南省已將高血壓、糖尿病的門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定權(quán)限下放至一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這意味著在基層衛(wèi)生院即可完成這兩類(lèi)常見(jiàn)慢性病的認(rèn)定 。
認(rèn)定與享受待遇 參保人向選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞交申請(qǐng)材料后，由該機(jī)構(gòu)組織認(rèn)定專(zhuān)家小組進(jìn)行審核 。認(rèn)定通過(guò)后，參保人可從通過(guò)之日起即時(shí)享受門(mén)特醫(yī)保待遇 ，無(wú)需再經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的二次審批，實(shí)現(xiàn)了“一站式”服務(wù)。
四、 病種分類(lèi)與待遇標(biāo)準(zhǔn)
海南省的門(mén)診慢性特殊疾病通常分為不同類(lèi)別，不同類(lèi)別對(duì)應(yīng)不同的支付限額和報(bào)銷(xiāo)政策。
病種分類(lèi) 病種一般分為一類(lèi)、二類(lèi)等，分類(lèi)依據(jù)主要是疾病的嚴(yán)重程度、治療周期和費(fèi)用高低。例如，惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等通常被列為一類(lèi)病種。
支付限額與定額管理 不同類(lèi)別的病種有相應(yīng)的月度或年度支付限額或定額標(biāo)準(zhǔn)。例如，同時(shí)患有兩種一類(lèi)病種的參保人員，其定額標(biāo)準(zhǔn)會(huì)在最高一種病種的基礎(chǔ)上增加200元/月 。具體的定額標(biāo)準(zhǔn)會(huì)根據(jù)參保人員類(lèi)型（城鎮(zhèn)從業(yè)人員或城鄉(xiāng)居民）有所不同。
- 報(bào)銷(xiāo)比例門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例與就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤。通常在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例最高，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)較低。例如，有信息顯示，二類(lèi)及三類(lèi)門(mén)特在一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)85% 。最終的統(tǒng)籌基金支付限額（包含門(mén)診和住院）每年有上限，如26萬(wàn)元 。
2025年在海南三沙市申請(qǐng)門(mén)特，關(guān)鍵在于確認(rèn)所患疾病屬于省定52種門(mén)診慢性特殊疾病范圍，并準(zhǔn)備齊全的病歷資料、檢查報(bào)告和診斷證明等材料。申請(qǐng)人應(yīng)直接向省內(nèi)有認(rèn)定資格的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或針對(duì)高血壓、糖尿病的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提交申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家認(rèn)定通過(guò)后即可享受相應(yīng)的醫(yī)保支付限額和報(bào)銷(xiāo)待遇。整個(gè)流程便捷高效，旨在保障參保人員對(duì)高費(fèi)用慢性病的長(zhǎng)期門(mén)診治療需求。