2025年1月1日
2025年河南洛陽(yáng)門(mén)診特殊病種政策將于2025年1月1日起正式全面實(shí)行，涵蓋門(mén)診慢性病和門(mén)診特定藥品兩大類(lèi)，參保人員可享受更便捷的網(wǎng)上辦理、全市通辦及待遇追溯等便民服務(wù)，大幅提升醫(yī)療保障效率與公平性。
一、政策背景
政策目標(biāo)
為進(jìn)一步提高醫(yī)療保障服務(wù)效率，方便參保人員辦理門(mén)診特殊病種相關(guān)業(yè)務(wù)，洛陽(yáng)市根據(jù)全省統(tǒng)一部署，自2025年1月1日起，全面推行門(mén)診慢病特病網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)全市通辦，打破地域限制，優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)流程。政策依據(jù)
該政策依據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)保相關(guān)文件精神，結(jié)合洛陽(yáng)實(shí)際，整合門(mén)診慢性病與門(mén)診特定藥品管理，強(qiáng)化醫(yī)?；?/strong>合理使用，確保國(guó)家談判藥品惠民政策及時(shí)落地。
二、覆蓋病種與待遇
門(mén)診慢性病
門(mén)診慢性病待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為80%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。共涵蓋37種病種，包括但不限于腎功能不全、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）、冠心病、肝硬化、腦垂體瘤、甲狀腺功能減退等。門(mén)診特定藥品
門(mén)診特定藥品（特藥）主要用于治療癌癥、罕見(jiàn)病等重特大疾病，新增42種藥品納入“雙通道”管理，報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例按各統(tǒng)籌區(qū)政策執(zhí)行，一個(gè)治療周期通常為一年，實(shí)行定點(diǎn)管理，待遇在全省互認(rèn)。待遇對(duì)比
為便于理解，下表對(duì)比門(mén)診慢性病與門(mén)診特定藥品主要待遇差異：
項(xiàng)目 | 門(mén)診慢性病 | 門(mén)診特定藥品（特藥） |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 37種 | 42種 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 80% | 按統(tǒng)籌區(qū)政策執(zhí)行 |
起付線(xiàn) | 無(wú) | 無(wú) |
年度限額 | 限額管理 | 周期一年，按支付標(biāo)準(zhǔn) |
辦理方式 | 網(wǎng)上申報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)院輔助申報(bào) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定、全市通辦 |
定點(diǎn)變更 | 每年最多3次 | 治療周期內(nèi)選定，可異地 |
待遇追溯 | 認(rèn)定通過(guò)后享受 | 可追溯報(bào)銷(xiāo) |
三、申請(qǐng)與辦理流程
申請(qǐng)條件
符合門(mén)診慢性病或門(mén)診特定藥品認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，需提供12個(gè)月以?xún)?nèi)二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷資料或相關(guān)診斷證明，確保真實(shí)完整。申報(bào)途徑
自主申報(bào)：通過(guò)“河南醫(yī)保”微信/支付寶小程序、“河南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”等線(xiàn)上渠道直接申報(bào)。
輔助申報(bào)：可前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如偃師人民醫(yī)院、偃師區(qū)中醫(yī)院等）由醫(yī)院協(xié)助辦理。審批與查詢(xún)
門(mén)診慢性病：實(shí)行準(zhǔn)入制和備案制，一般8個(gè)工作日完成辦理，結(jié)果通過(guò)短信通知，可在“河南醫(yī)保”小程序等渠道查詢(xún)。
門(mén)診特藥：需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定，部分急搶救類(lèi)可先診治后申報(bào)，待遇認(rèn)定后可在定點(diǎn)醫(yī)院或“雙通道”藥店購(gòu)藥。注意事項(xiàng)
- 務(wù)必準(zhǔn)確選擇病種，如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人信息及上傳材料，虛假信息將承擔(dān)法律責(zé)任。
- 門(mén)診特藥與門(mén)診慢性病待遇原則上不重復(fù)享受。
- 定點(diǎn)醫(yī)院選定后，如需變更，每年不超過(guò)3次。
2025年河南洛陽(yáng)門(mén)診特殊病種政策的全面實(shí)施，將極大提升醫(yī)保服務(wù)便捷性與公平性，參保人員可通過(guò)線(xiàn)上渠道輕松完成申請(qǐng)、查詢(xún)及變更，享受更高效、更透明的醫(yī)療保障體驗(yàn)。