年度審核通過率超85%
2025年海南三亞門診慢特病辦理需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷資質(zhì)及材料完整性四大核心條件，參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)并完成系統(tǒng)備案。
（一）參保狀態(tài)要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
須為海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。異地參保備案
非海南戶籍但已在三亞長(zhǎng)期居住的異地參保人員，需提供居住證明及參保地異地就醫(yī)備案材料。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入海南省門診慢特病目錄
申請(qǐng)病種需符合《海南省門診慢特病病種目錄》（2025版）規(guī)定，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等38類疾病。明確診斷證明
由三亞市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷報(bào)告，需包含疾病名稱、分期/分型、治療方案及醫(yī)師簽字，且診斷時(shí)間不超過3個(gè)月。
（三）材料提交規(guī)范
基礎(chǔ)材料清單
《海南省門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》原件
有效身份證件及醫(yī)保憑證復(fù)印件
近期住院或門診病歷、檢查報(bào)告單（需加蓋醫(yī)院公章）
特殊病種附加材料
惡性腫瘤：需病理報(bào)告及放化療記錄
慢性腎功能衰竭：需近3個(gè)月腎功能檢測(cè)報(bào)告
（四）辦理流程與時(shí)限
申請(qǐng)與審核
參保人通過“海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或現(xiàn)場(chǎng)提交材料，醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核并公示結(jié)果。待遇生效規(guī)則
審核通過后次月起享受待遇，年度內(nèi)未使用的額度自動(dòng)清零，跨年度需重新申請(qǐng)。
（五）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 醫(yī)院等級(jí) | 報(bào)銷比例（%） | 年度起付線 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 三級(jí)醫(yī)院 | 80 | 800 | 150,000 |
| 職工醫(yī)保 | 二級(jí)及以下 | 85 | 600 | 120,000 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 三級(jí)醫(yī)院 | 65 | 1,000 | 80,000 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 二級(jí)及以下 | 70 | 800 | 60,000 |
參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)按比例報(bào)銷，未達(dá)到起付線部分需自付。跨省異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
年度支付限額內(nèi)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷率超75%
門診慢特病待遇實(shí)行病種限額管理，同一參保人可同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)病種，但年度總支付限額按最高病種標(biāo)準(zhǔn)疊加計(jì)算。建議每年12月前完成續(xù)審，避免待遇中斷。