每季度一次
2025年江蘇揚(yáng)州特殊病種申報(bào)需滿足病種目錄、參保身份、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料齊全等核心條件，并按季度向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院鑒定、醫(yī)保部門審核后享受相應(yīng)待遇。具體政策涵蓋病種范圍、申報(bào)流程、材料清單、待遇標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，適用于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人群，保障重大疾病患者門診用藥與治療費(fèi)用。
一、申報(bào)對(duì)象與病種范圍
申報(bào)對(duì)象
揚(yáng)州市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括本地戶籍居民、在校學(xué)生、持居住證的非本地戶籍人員等，均符合特殊病種申報(bào)基本資格。病種范圍
特殊病種分為一類門特和二類門特，具體病種及適用人群如下表：
病種名稱 | 適用人群 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 所有參保人員 | 病理學(xué)診斷明確，需放化療或靶向治療 |
血液透析 | 所有參保人員 | 慢性腎功能衰竭需長期透析治療 |
血友病 | 所有參保人員 | 凝血因子缺乏，需定期替代治療 |
肝、腎器官移植 | 所有參保人員 | 術(shù)后需抗排異治療 |
高血壓合并靶器官重度損害 | 居民醫(yī)保參保人員 | 血壓持續(xù)升高伴心、腦、腎等靶器官損傷 |
糖尿?。úl(fā)癥） | 居民醫(yī)保參保人員 | 合并感染或心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一 |
冠心病 | 居民醫(yī)保參保人員 | 冠狀動(dòng)脈狹窄或心肌缺血證據(jù)明確 |
中風(fēng)后遺癥 | 居民醫(yī)保參保人員 | 腦血管意外后遺留功能障礙 |
慢性肝炎和肝硬化（失代償期） | 居民醫(yī)保參保人員 | 肝功能異常伴腹水、消化道出血等并發(fā)癥 |
肺結(jié)核 | 居民醫(yī)保參保人員 | 活動(dòng)性肺結(jié)核需規(guī)范抗癆治療 |
慢性腎功能不全 | 居民醫(yī)保參保人員 | 腎小球?yàn)V過率下降，需藥物或透析維持 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 居民醫(yī)保參保人員 | 多系統(tǒng)受累，免疫學(xué)指標(biāo)陽性 |
精神分裂癥和情感性精神障礙 | 居民醫(yī)保參保人員 | 精神科診斷明確，需長期藥物治療 |
再生障礙性貧血 | 居民醫(yī)保參保人員 | 骨髓造血功能衰竭，需免疫抑制或輸血支持 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 居民醫(yī)保參保人員 | 關(guān)節(jié)腫痛畸形，類風(fēng)濕因子陽性 |
帕金森氏病及綜合癥 | 居民醫(yī)保參保人員 | 運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等典型癥狀 |
二、申報(bào)條件
基本條件
參保人員所患疾病須符合病種目錄，且達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，需提供定點(diǎn)醫(yī)院出具的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。精神類疾病須由江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院或江蘇省蘇北人民醫(yī)院出具診斷。附加條件
不同病種附加要求如下表：
病種類型 | 附加條件 | 說明 |
|---|---|---|
一類門特 | 需持續(xù)治療，病情穩(wěn)定 | 如惡性腫瘤術(shù)后需定期復(fù)查或維持治療 |
二類門特 | 病程較長，需長期門診用藥 | 如糖尿病、高血壓需終身服藥控制 |
器官移植 | 提供移植手術(shù)記錄 | 術(shù)后抗排異治療方可申報(bào) |
血液透析 | 需提供透析治療記錄 | 包括透析頻率、血管通路建立等 |
三、申報(bào)材料
基礎(chǔ)材料
所有特殊病種申報(bào)均需提交：- 《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》（由市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上醫(yī)生填寫、簽字并蓋章，科室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)）；
- 本人身份證原件和復(fù)印件；
- 本人社會(huì)保障卡原件。
專項(xiàng)材料
不同病種需額外提供以下材料：
材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
診斷證明 | 定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷書、病理報(bào)告 | 需加蓋醫(yī)院公章 |
檢查報(bào)告 | 影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如CT、MRI、化驗(yàn)單） | 近三個(gè)月內(nèi)有效 |
治療記錄 | 住院病歷、門診病歷、手術(shù)記錄 | 透析、移植等需提供詳細(xì)治療記錄 |
其他材料 | 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的補(bǔ)充證明 | 如精神類疾病需指定醫(yī)院診斷 |
四、申報(bào)流程
線上申報(bào)
參保人員可通過揚(yáng)州醫(yī)保官方APP、微信公眾號(hào)或江蘇省醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳提交電子材料，等待審核結(jié)果。線上申報(bào)需確保材料清晰、完整，避免因信息不全退回。線下申報(bào)
線下流程分為以下環(huán)節(jié)：
流程環(huán)節(jié) | 具體操作 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
醫(yī)院鑒定 | 攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院，由醫(yī)生填寫申請(qǐng)表并蓋章 | 精神類疾病需至指定醫(yī)院辦理 |
醫(yī)保辦審核 | 醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)材料無誤后蓋章 | 審核周期一般1-3個(gè)工作日 |
社保提交 | 將材料提交至參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 市本級(jí)和邗江區(qū)參保人員由市區(qū)三級(jí)醫(yī)院辦理 |
審批反饋 | 醫(yī)保部門15-30個(gè)工作日內(nèi)完成審批 | 結(jié)果可通過短信或電話通知 |
特殊病種申請(qǐng)每季度一次，通常于每季度中月受理，參保人員需提前準(zhǔn)備材料，避免錯(cuò)過申報(bào)時(shí)間。
五、待遇與標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例
特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷比例與參保人員繳費(fèi)檔次掛鉤：
繳費(fèi)檔次 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 一類門特報(bào)銷比例 | 二類門特報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
低檔標(biāo)準(zhǔn) | 500元（簽約降100元） | 同住院待遇 | 50% | 1500元 |
高檔標(biāo)準(zhǔn) | 500元（簽約降100元） | 同住院待遇 | 70% | 2000元 |
- 封頂線
一類門特報(bào)銷額度與住院待遇合并計(jì)算，低檔標(biāo)準(zhǔn)年度最高支付20萬元，高檔標(biāo)準(zhǔn)最高支付23萬元；二類門特單獨(dú)設(shè)年度限額，超出部分由個(gè)人自付。
2025年江蘇揚(yáng)州特殊病種申報(bào)政策體系完善，覆蓋病種廣泛、流程清晰、待遇合理，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)密切關(guān)注醫(yī)保部門最新通知，按時(shí)提交材料，確保及時(shí)享受門診特殊病種保障權(quán)益。