參保滿(mǎn)6個(gè)月且符合特定病種目錄要求
2025年山西忻州門(mén)特病申請(qǐng)需滿(mǎn)足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷材料及審核流程等核心條件。申請(qǐng)人須為忻州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，所患疾病列入《山西省門(mén)特病種目錄》，并提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的明確診斷證明，同時(shí)通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核并備案。
一、參保資格與病種范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且連續(xù)參保滿(mǎn)6個(gè)月以上。
申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，無(wú)欠費(fèi)或停保情況。
病種目錄限制
疾病需符合《山西省門(mén)特病種目錄》（2025年版）中規(guī)定的38類(lèi)慢性病或特殊疾病，如尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等。
部分病種需達(dá)到特定臨床分期或癥狀標(biāo)準(zhǔn)，例如糖尿病并發(fā)癥需提供眼底檢查報(bào)告。
| 病種類(lèi)別 | 典型疾病示例 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） |
|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 尿毒癥透析治療 | 80,000 |
| 惡性腫瘤 | 化療、放療及相關(guān)并發(fā)癥 | 120,000 |
| 器官移植術(shù)后 | 抗排異藥物治療 | 150,000 |
二、申請(qǐng)材料與審核流程
必備材料清單
醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件。
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理結(jié)果）。
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審核與備案流程
提交申請(qǐng)：通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或線上平臺(tái)提交材料。
專(zhuān)家評(píng)審：醫(yī)保部門(mén)組織臨床專(zhuān)家對(duì)病種及材料真實(shí)性進(jìn)行評(píng)審。
結(jié)果公示：審核通過(guò)名單在社區(qū)或官網(wǎng)公示5個(gè)工作日，無(wú)異議后備案生效。
| 流程環(huán)節(jié) | 辦理時(shí)限 | 責(zé)任主體 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 3個(gè)工作日內(nèi) | 申請(qǐng)人/定點(diǎn)醫(yī)院 |
| 專(zhuān)家評(píng)審 | 10個(gè)工作日內(nèi) | 醫(yī)保部門(mén)專(zhuān)家組 |
| 結(jié)果公示與備案 | 5個(gè)工作日內(nèi) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
三、待遇享受與注意事項(xiàng)
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
門(mén)特病門(mén)診費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于75%，居民醫(yī)保不低于65%。
年度內(nèi)未使用門(mén)特病待遇的，結(jié)余額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
每年需重新提交復(fù)查資料，若病情痊愈或不再符合病種標(biāo)準(zhǔn)，取消待遇資格。
弄虛作假者將追回醫(yī)保基金并納入信用記錄。
符合條件的參保人需及時(shí)關(guān)注政策變化，確保材料真實(shí)完整，以保障門(mén)特病待遇的順利享受。醫(yī)保部門(mén)將定期優(yōu)化審核流程，提升服務(wù)效率，切實(shí)減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。