67個病種納入保障范圍，Ⅰ類病種9種、Ⅱ類病種28種
2025年江西吉安門診特殊病種領取需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合《吉安市病種目錄》（含Ⅰ類9種、Ⅱ類28種）、經(jīng)二級及以上定點醫(yī)院認定通過等條件，申請時需提交診斷證明、病歷等材料，通過后可享受無起付線、按住院比例報銷的待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
吉安市門診特殊病種分為Ⅰ類病種（9種）和Ⅱ類病種（28種），均從江西省67個慢特病病種目錄中選取，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等常見疾病。
2. 分類及待遇差異
| 分類 | 病種示例 | 報銷限額規(guī)則 | 醫(yī)保類型差異 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 | 門診與住院費用合并計算，年度最高支付限額10萬元（可納入大病保險，最高25萬元） | 職工、居民醫(yī)保統(tǒng)一標準 |
| Ⅱ類 | 高血壓、糖尿病、冠心病 | 單個病種：職工4000元/年，居民3000元/年；多個病種：職工6000元/年，居民4500元/年 | 職工醫(yī)保限額高于居民醫(yī)保，可疊加多個病種限額 |
二、申請條件
1. 參保要求
狀態(tài)正常：申請人需為吉安市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費狀態(tài)正常。
2. 病種資格
病種符合：所患疾病需在《吉安市病種目錄》內（Ⅰ類9種、Ⅱ類28種），如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（Ⅰ類），高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥（Ⅱ類）。
3. 材料要求
- 核心材料：二級及以上定點醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、門診/住院病歷復印件、相關檢查報告（如病理報告、化驗單）。
- 輔助材料：《門診特殊病種待遇認定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領?。?、醫(yī)保電子憑證或社保卡復印件、近期1寸免冠照片。
三、辦理流程
1. 申請?zhí)峤?/strong>
- 地點：選定的二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦。
- 方式：由經(jīng)治醫(yī)生填寫《申請表》并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦初審蓋章后，連同病歷材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構或通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”線上提交。
2. 審核認定
- 初審：醫(yī)院組織醫(yī)療專家團隊進行初步鑒定。
- 終審：醫(yī)保部門每季度末集中評審（Ⅰ類病種即時審核，Ⅱ類病種季度審核），通過后生成電子憑證，申請人無需額外領取紙質病歷。
3. 待遇生效
- 時間：審核通過的次月起享受待遇，有效期1-3年（惡性腫瘤等重癥病種長期有效）。
- 憑證：醫(yī)保電子憑證自動標注“慢特病”資格，就醫(yī)時直接結算。
四、待遇標準
1. 報銷比例
- 職工醫(yī)保：按就診醫(yī)院級別執(zhí)行住院比例，一級醫(yī)院95%、二級90%、三級85%。
- 居民醫(yī)保：一級醫(yī)院90%、二級80%、三級60%，不設起付線。
2. 就醫(yī)管理
- 定點選擇：可自主選定1家定點醫(yī)院和1家特病門診藥店，支持省內異地直接結算（限高血壓、糖尿病等10種跨省病種）。
- 費用結算：政策范圍內費用直接報銷，個人僅支付自付部分；外購藥需憑定點醫(yī)院處方在“雙通道”藥店購買。
參保人員需確保病種在目錄內、材料齊全且按時提交申請，通過后可顯著降低門診醫(yī)療負擔。建議優(yōu)先選擇基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，以享受更高報銷比例；同時關注待遇有效期，到期前及時重新認定。
