自2024年4月起，拔罐療法等中醫(yī)診療項(xiàng)目已正式納入濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，參保人員在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行拔罐治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，可按規(guī)定比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷。對(duì)于濟(jì)南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，其門診統(tǒng)籌待遇也于2024年10月得到提升，但當(dāng)前公開信息中未明確將拔罐列為單獨(dú)可報(bào)銷項(xiàng)目，其費(fèi)用通常包含在普通門診總費(fèi)用中按比例結(jié)算。報(bào)銷的具體實(shí)施與參保人的醫(yī)保類型（職工或居民）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、起付線、支付比例以及是否為中醫(yī)醫(yī)院等因素緊密相關(guān)。
一、 醫(yī)保類型與報(bào)銷資格
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 濟(jì)南市職工醫(yī)保參保人是享受拔罐報(bào)銷政策的主體。根據(jù)政策調(diào)整，自2024年4月起，拔罐療法作為中醫(yī)診療項(xiàng)目被納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍 。這意味著在職職工和退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)拔罐費(fèi)用，可以使用統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷，而不僅僅依賴于個(gè)人賬戶支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 目前的公開信息顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌政策主要針對(duì)普通門診、高血壓糖尿病等慢特病的藥品和檢查費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷 。雖然部分中醫(yī)服務(wù)可能包含在內(nèi)，但尚無明確文件指出拔罐治療被單獨(dú)列為可報(bào)銷項(xiàng)目。居民醫(yī)保參保人進(jìn)行拔罐的費(fèi)用，通常需先累計(jì)達(dá)到起付線后，再對(duì)包含拔罐費(fèi)在內(nèi)的總門診費(fèi)用按比例報(bào)銷。
二、 報(bào)銷核心要素
- 起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）起付線是年度內(nèi)需要個(gè)人先支付、之后醫(yī)保才開始報(bào)銷的費(fèi)用門檻。職工醫(yī)保在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，起付線為1000元；居民醫(yī)保的起付線為200元 。值得注意的是，在中醫(yī)醫(yī)院就診，起付線可按規(guī)定降低20% 。
報(bào)銷比例 報(bào)銷比例取決于參保類型和醫(yī)院級(jí)別。職工醫(yī)保的比例普遍高于居民醫(yī)保。
報(bào)銷要素
醫(yī)院級(jí)別
職工醫(yī)保報(bào)銷比例
居民醫(yī)保報(bào)銷比例
普通門診
一級(jí)及未定級(jí)
70% (退休75%)
65%
二級(jí)
60% (退休65%)
65%
三級(jí)
50% (退休55%)
65%
特定優(yōu)惠
中醫(yī)醫(yī)院
同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，起付線降低20%
同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，起付線降低20%
年度支付限額醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)門診報(bào)銷設(shè)有年度上限。職工醫(yī)保一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌的最高支付限額為8000元。居民醫(yī)保的年度最高支付限額為500元 。
三、 報(bào)銷實(shí)施條件
指定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 只有在濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行拔罐治療才能報(bào)銷。參保人應(yīng)選擇已開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生服務(wù)站 。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用無法報(bào)銷。
個(gè)人賬戶與家庭共濟(jì) 對(duì)于未達(dá)到起付線或超出報(bào)銷范圍的拔罐費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人可使用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付。濟(jì)南市已實(shí)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)政策，參保人可授權(quán)將個(gè)人賬戶余額給配偶、父母、子女使用，用于支付合規(guī)的醫(yī)藥費(fèi)用 。
費(fèi)用性質(zhì) 必須是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）的拔罐療法費(fèi)用才能納入統(tǒng)籌基金支付。單純的保健性、非治療性的拔罐服務(wù)可能不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
濟(jì)南市職工醫(yī)保參保人進(jìn)行治療性拔罐，在滿足起付線、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等條件下，可享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷，政策支持明確。居民醫(yī)保參保人則主要通過普通門診統(tǒng)籌按比例結(jié)算，包含拔罐在內(nèi)的總費(fèi)用。參保人應(yīng)關(guān)注自身醫(yī)保類型，了解起付線、報(bào)銷比例和年度限額等關(guān)鍵信息，并優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以充分利用醫(yī)保待遇。