參保人員需滿足特定疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、參保時(shí)長等條件。
2025 年新疆白楊門診慢特病申請(qǐng)，需滿足多方面條件。首先要明確，納入門診慢特病保障范圍的病種，須同時(shí)符合一系列條件，如發(fā)病率相對(duì)較高、治療周期長、臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、病情已過急性期且有效治療可在門診進(jìn)行、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且普通門診統(tǒng)籌難以保障、治療所需主要藥品等在醫(yī)保目錄內(nèi)，以及其他需考慮的情形。以下為具體要求：
一、疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
不同病種有各自的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以部分常見疾病為例：
- 糖尿病（合并并發(fā)癥）：若申請(qǐng)?zhí)悄虿『喜⒉l(fā)癥的門診慢特病，需有半年及以上糖尿病病史和用藥記錄。且對(duì)于不同并發(fā)癥有額外要求，如糖尿病足，濕性壞疽需肢端動(dòng)、靜脈同時(shí)受阻，皮膚腫脹、潰爛、有膿性分泌物、疼痛；干性壞疽需肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔狹窄或動(dòng)脈血栓形成；混合型壞疽則是同一足的不同部位呈現(xiàn)干性或濕性壞疽，壞疽面積較大。糖尿病骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥，要求糖尿病患者發(fā)病多年，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)變形或疼痛，拍片發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)有骨刺、骨質(zhì)疏松改變，骨密度降低。糖尿病肺結(jié)核，需糖尿病患者合并結(jié)核中毒癥狀，伴有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，血沉快、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性、胸片示有活動(dòng)性結(jié)核病灶。
- 高血壓 Ⅱ 期及以上：要有半年及以上高血壓病史，非同日測(cè)量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg 和（或）舒張壓均≥90mmHg（病人既往有高血壓病史，收縮壓均≥140mmHg 和（或）舒張壓均≥90mmHg，因持續(xù)使用降壓藥物，血壓監(jiān)測(cè)表現(xiàn)正常，也符合本條） 。動(dòng)態(tài)血壓檢查及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)需有效數(shù)據(jù) > 70% 以上，血壓負(fù)荷 > 40% 或有效數(shù)據(jù) > 70% 以上，未服藥患者動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)數(shù)值 24 小時(shí)平均收縮壓 / 舒張壓≥130/80mmHg，或白天血壓≥135/85mmHg，或夜間血壓≥120/70mmHg。血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，并具備下列四項(xiàng)中一項(xiàng)為陽性的，可認(rèn)定為高血壓病 Ⅱ 期：眼底檢查（Ⅱ 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫）；存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，包括但不限于腦動(dòng)脈粥樣硬化、勁動(dòng)脈粥樣硬化、下肢動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈粥樣硬化等。血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，并具備下列一種并發(fā)癥的，可認(rèn)定為高血壓病 Ⅲ 期 。
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：有典型心絞痛病史，排除其他胸痛癥狀疾病。冠狀動(dòng)脈造影或冠脈 CTA 顯示狹窄 Ⅱ 級(jí)以上，單支血管狹窄≥50%；已行 PTCA 或冠脈搭橋手術(shù)者。心電圖示：ST 段在以 R 波為主的導(dǎo)聯(lián)上壓低≥0.3mV 或伴或不伴 T 波平坦或倒置，變異性心絞痛可出現(xiàn)有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：心電圖出現(xiàn) ST 段水平或下斜型壓低≥0.1mV 持續(xù) 0.08 秒或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛。24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：有與癥狀相關(guān)的缺血性心電圖改變。同時(shí)具備冠狀動(dòng)脈造影或冠脈 CTA 顯示狹窄 Ⅱ 級(jí)以上，單支血管狹窄≥50% 或已行 PTCA 或冠脈搭橋手術(shù)者中任意一條，以及有典型心絞痛病史、排除其他胸痛癥狀疾病、心電圖示 ST 段改變、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示有缺血性心電圖改變中任意一條的，即符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 慢性阻塞性肺疾病：有近一年病史資料，含半年及以上病史和治療用藥記錄。肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%，且 FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比 < 80% 。胸部影像學(xué)檢查（如胸部 X 線、CT）顯示有慢性阻塞性肺疾病的特征性改變，如肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征等。必要時(shí)血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。同時(shí)具備上述條件，且有慢性阻塞性肺疾病的明確診斷，排除其他心肺疾患的，即符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
以下為部分常見疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：
| 疾病名稱 | 病史要求 | 關(guān)鍵檢查指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) | 其他條件 |
|---|---|---|---|
| 糖尿?。ê喜⑻悄虿∽悖?/td> | 半年及以上糖尿病病史和用藥記錄 | 濕性壞疽：肢端動(dòng)、靜脈同時(shí)受阻等表現(xiàn)；干性壞疽：肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化等；混合型壞疽：同一足不同部位呈現(xiàn)干性或濕性壞疽，壞疽面積較大 | 無 |
| 高血壓 Ⅱ 期及以上 | 半年及以上高血壓病史 | 非同日測(cè)量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg 和（或）舒張壓均≥90mmHg；動(dòng)態(tài)血壓檢查相關(guān)數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo) | 具備眼底檢查 Ⅱ 級(jí)等四項(xiàng)中一項(xiàng)為陽性可認(rèn)定為 Ⅱ 期；具備特定并發(fā)癥可認(rèn)定為 Ⅲ 期 |
| 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 | 有典型心絞痛病史 | 冠狀動(dòng)脈造影或冠脈 CTA 顯示狹窄 Ⅱ 級(jí)以上，單支血管狹窄≥50% 等；心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖有相應(yīng)陽性表現(xiàn) | 排除其他胸痛癥狀疾病 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 近一年病史資料，含半年及以上病史和治療用藥記錄 | 吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%，且 FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比 < 80%；胸部影像學(xué)有特征性改變 | 必要時(shí)血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，排除其他心肺疾患 |
二、參保條件
- 需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿 12 個(gè)月，且當(dāng)前待遇正常。若參保中斷或當(dāng)前待遇不正常，可能無法滿足申請(qǐng)條件。
- 異地參保人員需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至新疆白楊當(dāng)?shù)兀拍苌暾?qǐng)當(dāng)?shù)氐拈T診慢特病待遇。
三、申請(qǐng)資料準(zhǔn)備
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，用于證明參保人員身份及參保情況。
- 近期二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋醫(yī)院公章），由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確疾病診斷。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料），這些報(bào)告作為疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)，輔助證明所患疾病及病情程度。
申請(qǐng)新疆白楊門診慢特病，需確保所患疾病符合對(duì)應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，滿足參保時(shí)長等參保條件，并準(zhǔn)備齊全相關(guān)申請(qǐng)資料。只有各項(xiàng)條件都符合要求，才有可能成功申請(qǐng)到門診慢特病待遇，從而減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。