38種特殊病種、二級及以上醫(yī)院診斷證明、年度支付限額
2025年廣西河池特殊病種申請需符合廣西醫(yī)保規(guī)定的38種門診特殊慢性病范圍，提供二級及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師出具的診斷證明及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，按病種享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇。
一、病種范圍與申請條件
病種目錄廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（非高危、高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）共38種疾病。
申請資格 參加廣西河池城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的參保人員，患有上述38種門診特殊慢性病之一，病情相對穩(wěn)定需長期在門診治療，均可申請享受特殊病種待遇。申請時需提供真實有效的疾病證明和病歷資料，確保所患疾病符合認定標準。
醫(yī)院要求申請?zhí)厥獠》N待遇的診斷證明必須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)中具有與病種相關(guān)臨床?？?strong>副主任醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)生出具。河池市可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，將高血壓、糖尿病認定權(quán)限下放至一級定點醫(yī)療機構(gòu)，方便參保人員就近辦理。
二、申請材料與流程
所需材料申請?zhí)厥獠》N待遇需準備以下材料：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>（委托他人辦理的，還需提供代辦人身份證）
- 《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》原件1份
- 近兩年病例資料等相關(guān)證明材料，包括門診病歷、疾病證明書、相關(guān)檢查報告單或出院記錄等
申請流程申請流程分為線上和線下兩種方式：
- 線上申請：進入"桂醫(yī)保"或"廣西醫(yī)保"公眾號主頁面，點擊相應(yīng)菜單欄進入醫(yī)保服務(wù)大廳；在"業(yè)務(wù)辦理"板塊，點擊"門診慢性病待遇資格認定申請"；填寫"申請人基本信息"和"門慢門特登記信息"；按要求上傳申報表和病例資料等證明材料；確認無誤后提交即可。
- 線下申請：到各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請材料，或到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>提交申請。
審核時限醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請材料后，將組織認定專家進行審核。審核通過后，自認定之日起享受相應(yīng)病種的門診特殊慢性病保障待遇。河池市優(yōu)化了認定流程，暢通了線上認定審批渠道，推進全區(qū)范圍內(nèi)門診特殊慢性病認定信息共享，提高辦理效率。
三、待遇標準與報銷政策
- 報銷比例居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，按以下比例報銷：
定點醫(yī)療機構(gòu)級別 | 居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/div> | 職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/div> |
|---|---|---|
一級及以下 | 80% | 在職80%，退休85% |
二級 | 65% | 在職75%，退休80% |
三級 | 50% | 在職70%，退休75% |
在定點零售藥店發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的藥品費用，按照開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)等級對應(yīng)的基金支付比例予以支付。
- 支付限額門診特殊慢性病各病種實行統(tǒng)籌基金年度支付限額，具體限額標準根據(jù)病種不同而有所差異。同時患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標準按所患病種就高的原則計算；各個病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開單獨計算。門診特殊慢性病患者在住院期間不得同時享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
常見病種 | 年度支付限額（參考） | 特殊說明 |
|---|---|---|
高血壓、糖尿病 | 2000-5500元 | "兩病"門診用藥專項保障 |
腎透析 | 較高限額 | 可參照住院管理和支付 |
惡性腫瘤門診治療 | 較高限額 | 可參照住院管理和支付 |
器官移植抗排異治療 | 較高限額 | 可參照住院管理和支付 |
其他慢性病 | 各病種不同 | 具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布為準 |
- 特殊規(guī)定享受門診特殊慢性病待遇的參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度備案制。門診特殊慢性病患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)可選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點，異地就醫(yī)人員可在居住地選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)定點，定點醫(yī)療機構(gòu)原則上一年一定，中途不予變更；確因特殊情形需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。對耐藥性結(jié)核病等部分特殊病種實行待遇準入和退出動態(tài)調(diào)整機制，參保人所患門診特殊慢性病已治愈的，按規(guī)定終止門診特殊慢性病資格。
2025年廣西河池特殊病種申請條件政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度對慢性病和特殊疾病患者的關(guān)懷，通過明確病種范圍、簡化申請流程、提高報銷比例，有效減輕了患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。參保人員應(yīng)及時了解政策變化，按規(guī)定準備申請材料，選擇適合的申請方式，確保順利享受醫(yī)保待遇，維護自身健康權(quán)益。