需符合病種目錄、參保狀態(tài)正常、材料完整且達到診斷標準

2025年青海玉樹特殊病種申請需滿足病種在國家及地方目錄范圍內(nèi)、正常繳納醫(yī)保費用、提供二級及以上定點醫(yī)療機構的診斷證明及相關檢查報告，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機構審核。

一、核心申請條件

1. 病種范圍要求
   需屬于國家及青海省規(guī)定的門診慢特病病種目錄，包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上、肝硬化失代償期、類風濕關節(jié)炎等。其中，高血壓、糖尿病等“兩病”患者未達慢特病標準的，可單獨申請門診用藥報銷。

2. 參保與繳費要求

   • 已參加青海玉樹城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含原新農(nóng)合） 或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，且繳費狀態(tài)正常，無欠費記錄。
   • 異地參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，方可在玉樹申請?zhí)厥獠》N待遇。

3. 診斷標準要求

   • 需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的明確診斷證明（需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院公章）。
   • 相關檢查報告需符合病種準入標準，如：
     • 糖尿病：需提供近半年內(nèi)糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%或空腹血糖≥7.0mmol/L的檢測報告，及并發(fā)癥（如眼底病變、腎功能異常）證明。
     • 惡性腫瘤：需提供病理活檢報告、CT/MRI影像報告或腫瘤標志物異常（如AFP＞400ng/ml）等材料。

二、必備申請材料

三、申請流程與審核

1. 材料提交

   • 線上申請：通過“青海省醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或官方微信公眾號上傳材料，填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》。
   • 線下申請：攜帶材料至玉樹州或縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口提交，或通過定點醫(yī)院醫(yī)保辦代為申報。

2. 審核流程

   • 初審：定點醫(yī)院醫(yī)保辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對材料完整性進行審核，不符合要求的一次性告知補正。
   • 復審：醫(yī)保經(jīng)辦機構在20個工作日內(nèi)完成病種準入標準核驗，必要時組織專家評審。
   • 結果通知：審核通過后，申請人將收到《特殊病種待遇認定通知書》，次月起享受報銷待遇；未通過的將書面說明原因。

3. 待遇生效與使用

   • 認定通過后，需選擇1-3家定點醫(yī)療機構作為特殊病種門診就醫(yī)點（含1家基層醫(yī)療機構）。
   • 門診費用按住院報銷比例結算（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%-80%，職工醫(yī)保85%-95%），年度報銷限額根據(jù)病種設定（如惡性腫瘤無封頂線，糖尿病約6000元/年）。

符合條件的參?；颊邞M早準備材料并提交申請，確保長期門診治療費用得到有效報銷。申請前建議通過玉樹州醫(yī)保局熱線（0976-12393）或政務服務平臺查詢最新病種目錄及本地特殊政策，避免因材料不全或流程不符影響待遇享受。