4類核心材料
2025年遼寧朝陽申請(qǐng)門診特殊病種需準(zhǔn)備申請(qǐng)表、身份證明、病歷資料、診斷證明4類核心材料，具體包括《特殊病種門診申請(qǐng)表》、身份證及社?？◤?fù)印件、近期病歷與檢查報(bào)告、二級(jí)及以上醫(yī)院開具的診斷證明書等，部分病種需額外提供病理報(bào)告或治療記錄。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份與參保證明
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（代辦需額外提供代辦人身份證）。
- 社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件，確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
申請(qǐng)表填寫
《特殊病種門診申請(qǐng)表》：可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取，需完整填寫個(gè)人信息、申請(qǐng)病種及病史，本人或家屬簽字確認(rèn)。
二、核心醫(yī)療證明材料
病歷資料
- 住院病歷：近1年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院的出院小結(jié)（復(fù)印件需醫(yī)院蓋章），需包含疾病診斷、治療過程及并發(fā)癥記錄。
- 門診病歷：近半年內(nèi)反映病情的門診就診記錄原件，需有醫(yī)生簽名及醫(yī)院蓋章。
診斷與檢查報(bào)告
病種類型 必備檢查報(bào)告 補(bǔ)充材料 惡性腫瘤 病理診斷報(bào)告、CT/MRI影像報(bào)告、放化療記錄 手術(shù)記錄（如有） 糖尿病（合并癥） 糖化血紅蛋白（HbA1c）報(bào)告、尿微量白蛋白檢測(cè)、眼底檢查結(jié)果 不同日3次以上血糖監(jiān)測(cè)記錄 高血壓（合并癥） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心電圖、心臟彩超或腎功能檢查單 近3個(gè)月血壓記錄表 透析治療 腎功能檢查報(bào)告（血肌酐、尿素氮指標(biāo)）、透析記錄單 首次確診病歷 嚴(yán)重精神障礙 精神科住院病歷、心理測(cè)評(píng)報(bào)告、服藥記錄 ?？漆t(yī)院診斷證明 診斷證明書
由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確疾病名稱（需與申請(qǐng)病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
三、其他輔助材料
照片與表格
- 近期1寸免冠照片1張（部分醫(yī)院要求2張），用于制作《特殊病種門診專用病歷》。
- 如申請(qǐng)異地就醫(yī)，需額外提供《異地安置人員備案表》及居住地定點(diǎn)醫(yī)院證明。
特殊情況補(bǔ)充材料
- 未成年人：需提供戶口本原件及監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明。
- 委托辦理：需提供《代辦委托書》及代辦人身份證原件。
四、材料注意事項(xiàng)
- 時(shí)效性：檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)出具，住院病歷需包含出院后3個(gè)月內(nèi)的復(fù)診記錄。
- 完整性：復(fù)印件需注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院公章，手寫病歷需清晰可辨。
- 合規(guī)性：所有材料需由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，非定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告無效。
申請(qǐng)門診特殊病種的材料準(zhǔn)備需嚴(yán)格遵循病種對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確保核心病歷與檢查報(bào)告完整達(dá)標(biāo)。建議提前通過朝陽醫(yī)保局熱線（0419-3238681）或醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)最新要求，避免因材料不全延誤審批。