需經(jīng)具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)認定，符合特定病種標準的鄭州市基本醫(yī)療保險參保人員。
在2025年，鄭州市基本醫(yī)療保險參保人員若患有符合規(guī)定的門診慢特病病種，可申請享受相應(yīng)的門診待遇 。申請的核心在于通過認定，確認所患疾病屬于政策覆蓋范圍且達到規(guī)定的嚴重程度或治療需求。整個過程依托于定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)，旨在為符合條件的患者減輕長期門診醫(yī)療費用負擔(dān) 。
（一） 申請基本條件
參保身份要求 申請人必須是鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的參保人員，且處于正常參保繳費狀態(tài)。這是享受包括門診慢特病在內(nèi)的各項醫(yī)保待遇的前提。
病種范圍要求 所申請的疾病必須屬于鄭州市公布的門診慢特病病種范圍。該范圍通常包含門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種等 。根據(jù)現(xiàn)有信息，鄭州市的門診慢特病病種數(shù)量較多，例如城鄉(xiāng)居民包含32種門診規(guī)定病種和47種重特大疾病相關(guān)病種 。
認定標準要求 申請人的病情必須達到規(guī)定的醫(yī)學(xué)認定標準。這通常需要提供近期的、能證明病情嚴重程度和持續(xù)治療需求的醫(yī)學(xué)檢查報告、診斷證明等資料。醫(yī)保部門會依據(jù)這些資料，對照官方發(fā)布的病種認定標準進行審核 。
（二） 申請流程與材料
選擇申請機構(gòu) 參保人員可選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的、能提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請 。這些醫(yī)療機構(gòu)被授權(quán)進行門診慢特病的初步審核和資料上報 。
提交申請材料 申請時需向選定的定點醫(yī)療機構(gòu)提交個人身份證明（如身份證、醫(yī)保電子憑證）以及與所申請病種相關(guān)的完整病歷資料。這些資料通常包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告單、診斷證明書等，用以證明病情符合認定標準 。
- 審核與認定 定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員會協(xié)助完成申請表填寫和資料初審 。審核流程可能包括專家評審，即由兩名或以上專家對提交的病歷資料進行鑒定 。值得注意的是，鄭州市正在利用智能化系統(tǒng)提升審核效率，部分審核可能通過系統(tǒng)自動比對電子病歷與認定標準來完成 。審核通過后，申請人即可獲得門診慢特病待遇資格。
（三） 待遇與管理
- 待遇內(nèi)容 獲得認定后，患者在門診治療該特定疾病產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，可按規(guī)定比例報銷，通常不設(shè)起付線或起付線較低，且實行限額管理 。例如，對于“異體器官移植”術(shù)后抗排異治療，根據(jù)術(shù)后年限不同，有明確的月度報銷限額 。
病種與待遇對比
對比項
門診規(guī)定病種 (例如)
重特大疾病門診病種 (例如)
門診特定藥品
病種示例
慢性腎功能不全(非透析)、糖尿病、高血壓(合并癥)
惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療
特定高值藥品，如治療罕見病的藥物
認定難度
相對常規(guī)，需證明長期治療需求
通常病情較重，認定標準更嚴格
與特定重特大疾病治療直接關(guān)聯(lián)
待遇特點
報銷比例不低于65%，限額管理
報銷比例高，有明確的月/年費用限額
按藥品費用直接結(jié)算，支付標準有規(guī)定
管理方式
定點治療，限額管理
需在指定醫(yī)療機構(gòu)或藥店治療/購藥
實行“三定”管理（定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定零售藥店）
- 管理優(yōu)化 鄭州市正致力于優(yōu)化門診慢特病管理，推行“全域網(wǎng)辦”新模式，旨在實現(xiàn)申報、審核、結(jié)果查詢等環(huán)節(jié)的規(guī)范化和便捷化，提升服務(wù)效能 。政策也在不斷完善，以做好門診統(tǒng)籌、門診慢特病待遇和住院待遇之間的有效銜接 。
2025年在鄭州申請門特，關(guān)鍵在于確認自身參保狀態(tài)有效，并患有目錄內(nèi)的特定疾病。整個過程以醫(yī)療機構(gòu)為申報入口，通過提交詳實的醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)過規(guī)范的審核認定程序。一旦通過，即可在門診享受相應(yīng)的醫(yī)療費用報銷待遇，具體的報銷比例、限額和管理規(guī)則則根據(jù)所患疾病的類別有所不同，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對不同層次醫(yī)療需求的精準保障。