基礎(chǔ)材料+病種特異性醫(yī)療材料
2025年廣西河池申請門診特殊病種需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料和病種相關(guān)醫(yī)療材料，包括醫(yī)保電子憑證或身份證件、《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》、近兩年病歷資料及有確診意義的檢查報告，委托辦理需額外提供授權(quán)委托書和代辦人身份證。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與權(quán)限證明材料
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/strong> | 原件或復(fù)印件（復(fù)印件需驗原件） | 確保在有效期內(nèi) |
| 代辦人材料 | 代辦人身份證復(fù)印件（驗原件）+ 授權(quán)委托書（需申請人簽字） | 僅限委托他人辦理時提供 |
2. 核心申請表格
《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》：需由定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師填寫并簽署治療意見，原件1份。
二、病種特異性醫(yī)療材料
1. 通用醫(yī)療材料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 近兩年病歷資料 | 可提供出院記錄、手術(shù)記錄或門診病歷（僅門診病歷需同時提供疾病診斷證明） | 所有病種通用 |
| 有確診意義的檢查資料 | 按病種要求提供針對性檢查報告（如糖尿病需兩次靜脈血糖報告，冠心病需冠脈造影報告） | 根據(jù)具體病種補充 |
2. 部分重點病種專項材料示例
| 病種名稱 | 核心診斷材料 | 輔助材料 |
|---|---|---|
| 高血壓（高危組） | 非同日三次診室血壓記錄 + 心電圖/心臟彩超（提示左室肥大）或腎功能檢查（提示不全） | 眼底動脈硬化報告、腦梗死CT結(jié)果 |
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖檢查報告（空腹/隨機/糖耐量后2小時）+ 糖化血紅蛋白檢測 | 糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底檢查報告 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 病理檢查報告或CT/MRI影像學(xué)報告 | 放療/化療方案、近期治療記錄 |
| 耐藥性結(jié)核病 | 定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師出具的《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》（含繼續(xù)治療意見）+ 最近病歷資料 | 痰培養(yǎng)+藥敏試驗報告 |
三、特殊情形補充材料
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)變更
《門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)變更、擴增申請表》（原件）+ 身份證/社?？◤?fù)印件（驗原件）。
2. 跨省轉(zhuǎn)診接續(xù)
轉(zhuǎn)往異地定點醫(yī)療機構(gòu)的繼續(xù)治療意見（含治療周期）+ 病歷資料（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)章）。
3. 特殊藥品資格備案年審
《廣西基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》（需經(jīng)治療醫(yī)院簽署意見，原件）。
符合條件的參保人可通過廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、“廣西醫(yī)?！盇PP或微信公眾號線上提交材料，或到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科、醫(yī)保經(jīng)辦窗口線下辦理。材料齊全且通過審核后，即可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。