57種門診特殊病種覆蓋，需連續(xù)參保滿1年
2025年新疆博爾塔拉蒙古自治州門診特殊病種申請(qǐng)需滿足病種適配性、參保狀態(tài)、醫(yī)療記錄完整性及材料合規(guī)性四類核心條件，具體政策結(jié)合國家統(tǒng)一目錄與地方增補(bǔ)病種執(zhí)行。
一、病種范圍與分類
國家統(tǒng)一病種目錄
- 64種基礎(chǔ)病種：覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥血液透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，執(zhí)行全國統(tǒng)一報(bào)銷比例（職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%）。
- 10種跨省結(jié)算病種：包括高血壓、糖尿病、冠心病等，支持異地門診直接結(jié)算。
地方增補(bǔ)病種
博爾塔拉在省級(jí)目錄基礎(chǔ)上，新增肝硬化（代償期）、躁狂癥、甲狀腺功能亢進(jìn)（放射治療）等5種地方特色病種，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照居民醫(yī)保二類病種執(zhí)行。
| 病種類型 | 覆蓋疾病示例 | 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） | 申請(qǐng)材料要求 |
|---|---|---|---|
| 國家一類病種 | 糖尿病、高血壓 | 70%-80% | 1年內(nèi)門診記錄+診斷證明 |
| 國家二類病種 | 惡性腫瘤、器官移植 | 80% | 病理報(bào)告+手術(shù)記錄+持續(xù)治療證明 |
| 地方增補(bǔ)病種 | 肝硬化（代償期）、躁狂癥 | 70% | 2年以上病史+3次住院/6次門診記錄 |
二、醫(yī)療記錄與診斷要求
病程時(shí)長門檻
- 慢性病：如慢性支氣管炎需提供2年以上連貫就診記錄，包含至少1次住院及2次門診隨訪。
- 重癥：如阿爾茨海默癥要求確診滿1年，且半年內(nèi)有住院或3次以上門診記錄。
診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)
所有申請(qǐng)需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中級(jí)職稱以上醫(yī)師出具診斷證明，并附科室及醫(yī)院醫(yī)保辦雙重審核蓋章。
三、參保與戶籍條件
參保狀態(tài)
- 申請(qǐng)人需為新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保連續(xù)參保滿1年的本地居民，斷保期間產(chǎn)生的費(fèi)用不予追溯。
- 跨省參保人員僅限10種國家指定病種可申請(qǐng)異地結(jié)算，且需提前辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移備案。
戶籍/居住證明
非本地戶籍人員需提供居住證滿6個(gè)月或社區(qū)出具的長期居住證明，并與參保地一致。
四、材料完備性要求
基礎(chǔ)材料
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需本人或家屬簽名）。
病種專項(xiàng)材料
- 腫瘤類：病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果、化療/放療記錄。
- 精神類疾病：精神?？漆t(yī)院出具的行為評(píng)估量表及用藥記錄。
- 術(shù)后抗排異：器官移植手術(shù)記錄、抗排異藥物處方箋及血藥濃度檢測(cè)報(bào)告。
申請(qǐng)者需同步關(guān)注博州醫(yī)保局發(fā)布的年度病種調(diào)整清單及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，部分病種（如丙型肝炎、帕金森?。┐嬖谥芷谛詫徍艘?，需每年更新治療進(jìn)展證明。未通過審核者可于30日內(nèi)補(bǔ)充材料或申請(qǐng)復(fù)核，爭(zhēng)議病例由州醫(yī)療保障局組織專家終審。