3類參保人員、17種慢性病、2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
2025年青海果洛特殊門診申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)、疾病診斷及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)三方面核心要求。申請(qǐng)人須為果洛州城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，確診符合國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病目錄》中的特定病種，且在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料。以下從參保條件、疾病范圍、申請(qǐng)流程等維度展開說明。
（一）參保條件
參保類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）參保者均可申請(qǐng)，但需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。
戶籍限制：非果洛州戶籍人員需提供居住證或連續(xù)就業(yè)證明滿1年。
特殊群體：低保戶、特困人員、優(yōu)撫對(duì)象可放寬繳費(fèi)年限要求，需提供相關(guān)身份證明。
（二）疾病范圍
準(zhǔn)入病種：涵蓋糖尿病、高血壓（3級(jí)）、慢性阻塞性肺病等17種慢性病，具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表：
| 病種類別 | 具體病種（共17種） | 診斷標(biāo)準(zhǔn)（需二級(jí)及以上醫(yī)院） |
|---|---|---|
| 代謝性疾病 | 糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn) | 血糖檢測(cè)、激素水平報(bào)告 |
| 心血管疾病 | 高血壓（3級(jí)）、冠心病、慢性心力衰竭 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、冠脈CTA或造影 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病 | 肺功能檢測(cè)、胸部影像學(xué) |
| 其他 | 惡性腫瘤、終末期腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | 病理報(bào)告、腎功能指標(biāo)、免疫學(xué)檢查 |
排除情形：急性病癥、非慢性病導(dǎo)致的臨時(shí)性健康問題不在申請(qǐng)范圍內(nèi)。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
定點(diǎn)醫(yī)院：僅限果洛州內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)院或異地備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
材料要求：需提交門診病歷、檢查報(bào)告、診斷證明原件及復(fù)印件，其中惡性腫瘤需附病理報(bào)告。
審核時(shí)效：材料提交后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受待遇。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)管理
報(bào)銷比例：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷70%-85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷60%-75%，不同病種設(shè)年度支付限額（如糖尿病年度限額1.2萬元）。
資格復(fù)核：每兩年需重新提交診斷材料，未通過復(fù)核者終止待遇。
申請(qǐng)者需關(guān)注果洛州醫(yī)療保障局官網(wǎng)或社區(qū)服務(wù)中心公告，及時(shí)更新材料并完成備案。特殊門診待遇與門診統(tǒng)籌不可疊加享受，具體政策以當(dāng)年發(fā)布版本為準(zhǔn)。