需準(zhǔn)備6類核心材料：身份證明、診斷證明、病歷資料、檢查報告、醫(yī)保卡、申請表。

申請門診特病需向平頂山市醫(yī)保局提交書面材料，包括患者身份信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷結(jié)論及治療方案，以及與病種相關(guān)的完整醫(yī)療記錄。材料需加蓋醫(yī)院公章，且內(nèi)容需符合《河南省門診特病管理目錄》規(guī)定的病種范圍。

一、身份證明

1. 身份證原件及復(fù)印件

   需在有效期內(nèi)，復(fù)印件需清晰包含正反面信息。

2. 戶口本（非本地戶籍需提供）

   需包含首頁及個人頁，復(fù)印件加蓋戶籍章。

二、診斷證明

1. 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明

   需明確標(biāo)注疾病名稱、病情嚴(yán)重程度及治療必要性，由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。

2. 慢性病認(rèn)定專用表

   按平頂山市醫(yī)保局模板填寫，需附醫(yī)院醫(yī)保辦審核意見。

三、病歷資料

1. 門診病歷

   連續(xù)6個月以上的就診記錄，需包含主訴、檢查、治療方案及醫(yī)囑。

2. 住院病歷

   近2年內(nèi)的住院記錄復(fù)印件，加蓋醫(yī)院病案科公章。

四、檢查報告

1. 近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報告

   包括化驗單、影像學(xué)報告（如CT、MRI）等，需顯示異常指標(biāo)或病變特征。

2. 病理報告（限腫瘤等組織學(xué)診斷病種）

   需注明病理類型及分級，加蓋醫(yī)院檢驗科公章。

五、醫(yī)保相關(guān)材料

1. 有效期內(nèi)的醫(yī)保卡原件及復(fù)印件

   需確認(rèn)醫(yī)保狀態(tài)正常，復(fù)印件需包含正反面信息。

2. 社會保障卡

   作為身份核驗輔助材料，復(fù)印件需清晰。

六、申請表

1. 《平頂山市門診特病申請表》

   需在醫(yī)保局官網(wǎng)下載最新版本，逐項填寫并由患者或家屬簽字。

2. 委托代辦材料（如適用）

   需提供代辦人身份證原件及授權(quán)委托書。

材料審核周期通常為15個工作日，通過后醫(yī)保局將發(fā)放《門診特病診療手冊》。建議提前核對材料完整性，避免因遺漏延誤認(rèn)定。政策可能調(diào)整，需以平頂山市醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)。