2025年5月1日
陜西省渭南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病新政策將于2025年5月1日正式施行，覆蓋病種管理、報(bào)銷(xiāo)比例、藥品目錄及參保激勵(lì)四大核心領(lǐng)域，旨在通過(guò)精細(xì)化分類(lèi)管理和保障升級(jí)，系統(tǒng)性減輕參保群眾門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策框架與實(shí)施背景
政策依據(jù)
依據(jù)《渭南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦法》（渭醫(yī)保發(fā)[2025]41號(hào)），聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)協(xié)同推進(jìn)，建立全省統(tǒng)一的分類(lèi)管理體系。核心目標(biāo)
優(yōu)化門(mén)診慢特病保障機(jī)制，通過(guò)病種擴(kuò)展、支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整及跨部門(mén)協(xié)作，提升長(zhǎng)期用藥和門(mén)診治療的可持續(xù)性。
二、政策核心調(diào)整內(nèi)容
病種分類(lèi)與管理
類(lèi)別 病種數(shù)量 覆蓋范圍 報(bào)銷(xiāo)上限（年） Ⅰ類(lèi)（基礎(chǔ)） 46種 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、透析等 80%-90% Ⅱ類(lèi)（新增） 9種 阿爾茨海默病、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化癥等罕見(jiàn)病與高負(fù)擔(dān)慢性病 90% 新增Ⅱ類(lèi)病種取消起付線，報(bào)銷(xiāo)比例提升至90%。
藥品目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)
- 新增藥品：2025年1月1日起全省統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家新版目錄，新增91種藥品，覆蓋腫瘤靶向藥、抗感染藥物及中成藥。
- 特藥管理：依沃西單抗等41種高價(jià)特藥納入專(zhuān)項(xiàng)支付通道，實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者”三定管理。
參保激勵(lì)與繳費(fèi)調(diào)整
- 連續(xù)參保激勵(lì)：連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)4年的居民，次年大病保險(xiǎn)支付限額每年遞增≥1000元。
- 繳費(fèi)周期：2025年居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期為2024年9月至12月20日，補(bǔ)繳期延長(zhǎng)至2025年3月31日。
三、配套服務(wù)與實(shí)施保障
- 跨省結(jié)算覆蓋
冠心病、慢性阻塞性肺疾病等5類(lèi)病種門(mén)診費(fèi)用納入全國(guó)跨省直接結(jié)算范圍。 - 信息化支持
通過(guò)“健康陜西公眾服務(wù)”小程序?qū)崿F(xiàn)電子健康卡申領(lǐng)、預(yù)約掛號(hào)及費(fèi)用查詢(xún)一站式服務(wù)。
此次調(diào)整通過(guò)病種精準(zhǔn)化、藥品普惠化和服務(wù)便捷化三大路徑，構(gòu)建了多層次門(mén)診慢特病保障網(wǎng)絡(luò)。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)將惠及全市超百萬(wàn)參保人群，顯著降低患者年均門(mén)診自付費(fèi)用，推動(dòng)醫(yī)療保障從“保住院”向“保門(mén)診+保特病”的均衡發(fā)展轉(zhuǎn)型。