需準備5-7類材料。
2025年青海西寧申請特殊門診，參保人員需根據(jù)所患病種準備身份證明、醫(yī)療診斷、檢查報告、申請表格等材料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定后，由區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核辦理，全程可通過青海醫(yī)保APP線上提交或線下窗口辦理，審批通過后享受門診報銷待遇。
一、申請條件
參保身份
參加西寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常繳費。病種范圍
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（21種）：糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、膽結(jié)石和泌尿結(jié)石等體外震波碎石治療、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥、重性精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、器官移植術(shù)后服用免疫調(diào)節(jié)劑、血友病。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（25種）：在職工病種基礎(chǔ)上增加器官移植術(shù)后抗排異治療、精神病、慢性胰腺炎、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇。
準入標準
所患疾病需符合《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病資格準入標準》或《西寧市基本醫(yī)療保險特殊病慢性病門診資格準入標準》。靈活就業(yè)人員須按8%繳費方可申請。
二、材料清單
基礎(chǔ)材料
- 社會保障卡或身份證復(fù)印件。
- 小二寸照片1張。
- 《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認定表》（鑒定機構(gòu)填寫并蓋章）。
醫(yī)療證明材料
- 有住院史：提供住院病案首頁、出院記錄（小結(jié)）、疾病相關(guān)檢查檢驗報告單。
- 無住院史：提供2-3年疾病相關(guān)門診檢查報告單。
- 異地安置人員：需居住地二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)出具的資料。
病種特異性材料
不同病種需額外提供針對性檢查報告，詳見下表：
病種 | 額外核心材料 |
|---|---|
血友病 | 凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）檢查確診報告單 |
惡性腫瘤 | 病理組織學(xué)/骨髓細胞形態(tài)學(xué)/影像學(xué)確診報告、腫瘤標志物報告 |
慢性腎功能衰竭 | 腎功五項檢查報告單、尿液分析 |
器官移植術(shù)后抗排異 | 手術(shù)記錄 |
丙型肝炎 | HCV－RNA檢測化驗報告單 |
慢性阻塞性肺疾病 | X線胸片/胸部CT、肺功能測定、血液氣體分析報告單 |
慢性肺源性心臟病 | X線胸片/胸部CT、心電圖、心臟彩色多普勒、肺功能檢查報告單 |
慢性風(fēng)濕性心臟病 | 心電圖、心臟彩超報告單 |
冠心病 | 心電圖、心肌酶譜、冠狀動脈造影或CTA報告單 |
三、辦理流程
鑒定機構(gòu)選擇
參保人員需前往西寧市26家受委托定點醫(yī)療機構(gòu)（如青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院等）進行醫(yī)療鑒定。精神病由青海省第三人民醫(yī)院負責(zé)，慢性乙型肝炎、耐藥性結(jié)核病由青海省第四人民醫(yī)院或有傳染病?？频娜夅t(yī)療機構(gòu)負責(zé)。材料提交與審核
- 線下辦理：持材料至鑒定機構(gòu)，符合條件的填寫《鑒定表》，蓋章后提交至參保地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
- 線上辦理：通過青海醫(yī)保APP上傳材料，實時查詢進度，下載申請表格。
- 審批時限：材料齊全且符合條件者，通常30個工作日內(nèi)完成審批，部分病種可“即來即辦”。
定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
- 惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、血友病等重癥病種可選擇3家二級以上醫(yī)療機構(gòu)。
- 其他病種選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1家二級以上醫(yī)療機構(gòu)。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療需選擇指定零售藥店。
- 定點選擇后年內(nèi)不得變更，特殊情況可向區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。
四、報銷辦法
報銷范圍
僅限選定定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的與審批病種相關(guān)且符合政策規(guī)定的門診醫(yī)藥費用。報銷比例與封頂線
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：
- 起付線：無。
- 報銷比例：在職人員三級65%、二級70%、一級75%；退休人員三級70%、二級75%、一級80%。
- 封頂線：多數(shù)病種3000元/年，重癥病種（如血友病40000元、透析/器官移植50000元），合并多種病種可疊加2000元。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 起付線：200元/年。
- 報銷比例：三級50%、二級及以下70%。
- 封頂線：重癥病種10000元/年，其他病種2000元/年，合并病種按最高定額支付。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：
醫(yī)保類型 | 起付線 | 三級醫(yī)院報銷比例 | 二級及以下報銷比例 | 普通病種封頂線 | 重癥病種封頂線 |
|---|---|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 無 | 在職65%/退休70% | 在職70%/退休75% | 3000元 | 40000-50000元（按病種） |
城鄉(xiāng)居民 | 200元 | 50% | 70% | 2000元 | 10000元（按病種） |
五、注意事項
材料真實性
所有醫(yī)療證明和檢查報告須真實有效，偽造材料將取消資格并追責(zé)。時效與變更
- 鑒定表和檢查報告有效期通常為6個月至1年，逾期需重新提交。
- 增加病種需按初次申請流程重新辦理。
- 定點醫(yī)院變更僅限特殊原因，年內(nèi)限申請一次。
線上服務(wù)
青海醫(yī)保APP支持參保登記、異地就醫(yī)備案、門診慢特病申請、消費查詢等業(yè)務(wù)，推薦優(yōu)先使用以減少跑腿次數(shù)。政策咨詢
可撥打西寧市各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)電話（如城東區(qū)0971-8200671）或通過青海醫(yī)保APP在線咨詢。
申請特殊門診需提前備齊身份證明、醫(yī)療診斷、檢查報告及申請表格，根據(jù)病種補充針對性材料，通過定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定后提交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，全程可線上辦理，審批通過后按定點醫(yī)院和報銷比例享受待遇，注意材料時效和定點變更規(guī)則，合理利用醫(yī)保APP提升效率。