2025年起，山西太原門診慢特病不設(shè)起付標準，報銷比例70%，46種病種納入保障，辦理時限不超過20個工作日。
山西太原門診特殊疾病（簡稱門特病）是醫(yī)保針對部分治療周期長、費用高、適合門診治療的疾病實施的專項保障。2025年，太原市執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門特病病種及申領(lǐng)條件，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）等，參保人員可就近選擇定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，經(jīng)責任醫(yī)師認定后享受待遇。居民醫(yī)保不設(shè)起付線，報銷比例70%，門診特殊疾病不設(shè)年度限額，門診慢性病按病種設(shè)月度或年度限額。職工醫(yī)保報銷比例略高，定額與非定額病種待遇略有差異。多病種患者按互斥規(guī)則疊加享受，戈謝病、龐貝病等罕見病有專項救助。辦理流程高效透明，部分病種可隨時受理，待遇享受便捷。
一、申領(lǐng)條件
病種范圍
- 門診特殊疾病共11種，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門診慢性病共35種，包括糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3—5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病（器質(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆狀核變性、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征[舍格倫]、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病。
認定標準
- 需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的門診或住院確診病歷，包括病理診斷、化驗報告、影像資料等，并符合全省統(tǒng)一準入（退出）標準。
- 責任醫(yī)師根據(jù)臨床診療規(guī)范審核材料，確認病情嚴重程度及治療必要性。
參保要求
- 太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，且正常繳費。
- 跨省、省內(nèi)異地參保人員按參保地政策執(zhí)行，太原認定結(jié)果可省內(nèi)互認。
二、申領(lǐng)流程
申報時間
- 非定額門特病（如尿毒癥透析、惡性腫瘤等）：隨時受理，即時享受待遇。
- 定額門特病（如糖尿病、高血壓等）：每月1—20日受理，次月享受待遇；21日后受理轉(zhuǎn)入下一周期。
認定醫(yī)院
- 職工與居民醫(yī)保統(tǒng)一認定醫(yī)院，參保人可就近選擇任意一所門特病定點醫(yī)療機構(gòu)（名單由市醫(yī)保中心公布）。
- 住院患者出院時符合條件者，優(yōu)先本院辦理。
辦理步驟
- 提交材料：持門診或住院確診病歷、《太原市基本醫(yī)療保險門診慢特病種待遇認定申請表》到認定醫(yī)院醫(yī)保部門。
- 責任醫(yī)師認定：醫(yī)師審核病歷及病情資料，合格者簽署意見，不合格者告知原因，可補充材料后再次提交。
- 醫(yī)院審核：醫(yī)保部門核定信息，非定額病種即時錄入、發(fā)放待遇手冊；定額病種需院內(nèi)專家組復核，公示5日后發(fā)放手冊。
- 享受待遇：參保人憑待遇手冊在選定醫(yī)院就醫(yī)，合規(guī)費用直接醫(yī)保結(jié)算。
三、待遇標準
報銷比例與限額
- 居民醫(yī)保：不設(shè)起付標準，乙類項目按住院政策先行自付，合規(guī)費用報銷70%；門診特殊疾病不設(shè)年度限額，門診慢性病按病種設(shè)月度或年度限額（如糖尿病300元/月）。
- 職工醫(yī)保：定額病種報銷80%，非定額病種在職85%、退休87%；乙類項目部分病種無自付。
多病種規(guī)則
- 互斥病種不可同時享受（如尿毒癥透析與腎移植抗排異）。
- 多個門診特殊疾病：累計按統(tǒng)籌基金年度最高限額執(zhí)行。
- 多個門診慢性病：以最高限額病種為基數(shù)，其他病種按50%限額疊加。
- 特殊+慢性病：特殊疾病按年度限額，慢性病按病種限額。
罕見病專項
戈謝病、龐貝病：僅限認定醫(yī)院，大病保險報銷50%，超限額部分專項救助60%。
四、病種待遇對比表
項目 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 11種 | 35種 |
代表病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓、冠心病 |
起付標準 | 無 | 無 |
居民報銷比例 | 70% | 70% |
職工報銷比例 | 在職85%，退休87% | 定額80%，非定額在職85%、退休87% |
支付限額 | 無年度限額（按住院年度限額） | 按病種設(shè)月度/年度限額（如糖尿病300元/月） |
辦理時限 | 隨時受理，即時辦結(jié) | 每月1—20日受理，次月享受 |
定點醫(yī)院 | 可選1所，半年內(nèi)不變 | 可選1所+1所基層（定額病種） |
互斥病種 | 有（如尿毒癥透析與腎移植抗排異） | 有（如慢阻肺與哮喘） |
山西太原2025年門特病政策以全省統(tǒng)一為核心，病種覆蓋廣，申領(lǐng)流程高效，待遇標準公平合理，切實減輕參保群眾門診醫(yī)療負擔。城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保參保人員均可根據(jù)自身病情，便捷申請并享受規(guī)范保障，多病種、罕見病患者亦有專項政策支撐，醫(yī)保服務(wù)持續(xù)優(yōu)化升級。