62種病、二級及以上醫(yī)院診斷、5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年四川內(nèi)江門特（門診特殊疾?。┺k理需滿足病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷、認(rèn)定機(jī)構(gòu)、材料提交等核心條件，執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，保障長期門診治療需求。
一、門特病種范圍 內(nèi)江門診特殊疾病分為慢性病（33種）和特殊疾病（29種），共計(jì)62種，執(zhí)行四川省統(tǒng)一病種目錄。慢性病包括糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、血友病等。病種范圍隨省級政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，新增病種按新規(guī)執(zhí)行，原已認(rèn)定但不在新目錄的病種不再新增人員。
類別 | 數(shù)量 | 代表病舉例 |
|---|---|---|
慢性病 | 33 | 糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化、癲癇等 |
特殊疾病 | 29 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、血友病、重癥肌無力等 |
慢性病 慢性病指病情相對穩(wěn)定、需長期門診治療的疾病，如甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等。參保人員經(jīng)認(rèn)定后，享受年度限額報(bào)銷，職工醫(yī)保限額1500-2000元/年，報(bào)銷比例80%；居民醫(yī)保限額700元/年，報(bào)銷比例70%。多病種可疊加限額，最多增加800元（職工）或400元（居民）。
特殊疾病 特殊疾病指病情較重、需高額門診費(fèi)用或終身治療的疾病，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異、慢性腎功能衰竭透析等。參保人員認(rèn)定后，門診視同住院報(bào)銷，起付線按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，年度僅計(jì)算一次，報(bào)銷比例與住院一致。部分病種（如重癥精神障礙、透析治療）按專項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。
二、申請條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
基本條件 參保人員需為內(nèi)江市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)狀態(tài)，所患疾病屬于全省統(tǒng)一的62種門特病種范圍，且病情符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。部分病種（如可治愈性疾?。┰O(shè)置待遇有效期，期滿需重新認(rèn)定。
醫(yī)學(xué)診斷依據(jù) 申請人須提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告、住院或門診病歷等醫(yī)學(xué)資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家和四川省最新臨床診療規(guī)范，認(rèn)定材料需真實(shí)、完整、有效。
認(rèn)定機(jī)構(gòu) 門特認(rèn)定由內(nèi)江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托授權(quán)的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須具備相應(yīng)病種診療能力，認(rèn)定醫(yī)師需符合資質(zhì)要求。省內(nèi)異地參保人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
認(rèn)定環(huán)節(jié) | 具體要求 |
|---|---|
認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 內(nèi)江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
認(rèn)定醫(yī)師 | 具備相應(yīng)病種診療資質(zhì)的注冊醫(yī)師 |
認(rèn)定材料 | 病情診斷證明、檢查報(bào)告、病歷等 |
認(rèn)定流程 | 申請—受理—審核—辦結(jié)—反饋，承諾時(shí)限5個(gè)工作日 |
三、辦理材料與流程
必要材料
- 病歷資料：二級及以上醫(yī)院出具的原始病歷、檢查報(bào)告、診斷證明（紙質(zhì)1份）。
- 申請表：《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（原件，電子版）。
- 身份證明：有效身份證件或社?？ā⑨t(yī)保電子憑證（原件，電子版）。
辦理流程
- 申請：參保人攜帶材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口或授權(quán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請。
- 受理：工作人員核對材料，齊全則受理，不齊則一次性告知補(bǔ)正。
- 審核：認(rèn)定機(jī)構(gòu)審核材料是否符合病種標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)組織專家復(fù)核或要求復(fù)查。
- 辦結(jié)：審核通過后錄入系統(tǒng)，反饋認(rèn)定結(jié)果，慢性病從次月享受待遇，特殊疾病從當(dāng)月享受。
辦理時(shí)限與地點(diǎn)
- 法定辦結(jié)時(shí)限15個(gè)工作日，承諾時(shí)限5個(gè)工作日。
- 辦理地點(diǎn)：內(nèi)江市政務(wù)服務(wù)中心三樓醫(yī)保窗口（東興區(qū)蘭桂大道377號）或授權(quán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 支持全程網(wǎng)辦，可通過四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)在線提交材料、查詢進(jìn)度。
辦理形式 | 時(shí)限 | 地點(diǎn)/渠道 |
|---|---|---|
窗口辦理 | 5個(gè)工作日 | 內(nèi)江市政務(wù)服務(wù)中心三樓醫(yī)保窗口或授權(quán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
網(wǎng)上辦理 | 5個(gè)工作日 | 四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（全程網(wǎng)辦，支持電子材料上傳） |
咨詢方式 | - | 電話：0832-2023250；12345在線咨詢 |
四、待遇保障與監(jiān)督管理
報(bào)銷規(guī)則
- 慢性病：無起付線，按限額和比例報(bào)銷，年末不結(jié)轉(zhuǎn)。職工醫(yī)保限額1500-2000元/年，報(bào)銷80%；居民醫(yī)保限額700元/年，報(bào)銷70%。
- 特殊疾病：門診視同住院，起付線按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例同住院政策（職工約85%-95%，居民約70%-90%），年度內(nèi)僅計(jì)一次起付線。
多病種與轉(zhuǎn)移
- 認(rèn)定多個(gè)病種可疊加年度限額，職工最多增800元，居民最多增400元。
- 參保人跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移（如職工轉(zhuǎn)居民），當(dāng)年已報(bào)銷費(fèi)用超出新險(xiǎn)種限額部分不退回，不得重復(fù)享受。
監(jiān)管與退出
- 醫(yī)保部門對門特認(rèn)定和費(fèi)用全流程監(jiān)管，嚴(yán)查虛假診斷、超范圍用藥等違規(guī)行為。
- 參保人病情痊愈或需轉(zhuǎn)換病種，可申請終止門特待遇。部分病種需定期復(fù)審，未通過則取消資格。
內(nèi)江門特政策以公平適度、規(guī)范統(tǒng)一為原則，通過科學(xué)病種分類、嚴(yán)格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、高效經(jīng)辦服務(wù)，切實(shí)減輕長期門診患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障基金安全可持續(xù)。參保人應(yīng)如實(shí)提供材料，合規(guī)享受待遇，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。