已參加岳陽市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且正常繳費
2025年湖南岳陽申請門診特病需滿足三項核心條件：一是參保狀態(tài)正常，即已參加岳陽市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常繳費；二是病種符合目錄，所患疾病需在《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內(nèi)，如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門診治療等；三是病情達到標準，需提供近期（通常1年內(nèi)）與申請病種相關(guān)的病歷資料（住院出院小結(jié)或門診病歷）及檢查檢驗報告，且指標符合該病種的具體準入標準（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測結(jié)果、高血壓需提供血壓測量記錄等）。
一、參保對象與資格要求
參保類型
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人：需正常繳納職工醫(yī)保費用，處于待遇享受期內(nèi)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：需按年度繳納居民醫(yī)保費用，且在待遇有效期內(nèi)。
禁止情形
- 醫(yī)保繳費中斷或處于待遇暫停期的參保人無法申請。
- 未在岳陽市參保的異地人員需按參保地政策辦理，岳陽市不受理非本地參保人員申請。
二、病種范圍與準入標準
病種目錄（部分常見病種）
病種類型 具體病種 慢性疾病 高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性腎功能衰竭、類風濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病 特殊疾病 惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥精神障礙 其他病種 肺結(jié)核、帕金森病、癲癇、銀屑病、強直性脊柱炎等（以最新目錄為準） 核心準入標準（以典型病種為例）
- 高血壓：需提供不同日3次以上血壓測量記錄（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），或伴有心、腦、腎等靶器官損害的檢查報告（如心電圖異常、腎功能指標異常等）。
- 糖尿病：需提供空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L的檢測結(jié)果，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%的報告，合并視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等并發(fā)癥者優(yōu)先認定。
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告（金標準）、影像學檢查報告（如CT、MRI）或手術(shù)記錄、放化療方案等證明材料。
三、申請材料與辦理流程
必備材料清單
- 基礎(chǔ)身份材料：申請人有效身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡（醫(yī)保卡）原件及復(fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證。
- 申請表：《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院窗口領(lǐng)取，需本人或家屬簽名）。
- 病歷資料：
- 住院患者：提供近1年內(nèi)住院出院小結(jié)（需醫(yī)院蓋章）；
- 門診患者：提供近1年內(nèi)門診病歷（需包含明確診斷、治療記錄）。
- 檢查報告：與申請病種相關(guān)的檢驗、檢查結(jié)果單（如血糖化驗單、心電圖、病理報告等，需醫(yī)院蓋章）。
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱及病情，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
辦理流程
- 提交申請：可通過兩種途徑辦理：
- 醫(yī)院直接申辦：前往岳陽市指定定點醫(yī)院（如市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等）的醫(yī)保辦或慢特病專窗提交材料；
- 線上辦理：通過“岳辦岳好”APP等官方平臺提交電子版材料（限部分病種及延續(xù)申請）。
- 審核與認定：材料提交后，由醫(yī)保部門或醫(yī)院組織專家評審，職工醫(yī)保承諾辦結(jié)時限為20個工作日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為30個工作日。
- 結(jié)果反饋：審核通過后，申請人將收到短信通知或通過醫(yī)院/醫(yī)保窗口領(lǐng)取《門診慢特病待遇資格證》，未通過者可申請復(fù)核或補充材料。
- 提交申請：可通過兩種途徑辦理：
四、待遇生效與注意事項
待遇享受
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需選定1-3家岳陽市門診慢特病定點醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），在非定點機構(gòu)就診費用不予報銷。
- 報銷標準：
- 職工醫(yī)保：起付線600元/年，報銷比例70%-80%（不同病種限額不同）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，報銷比例70%（藥品費用在限額內(nèi)支付）。
資格延續(xù)
部分病種需每年或每兩年進行資格復(fù)核，需提交近期病情復(fù)查資料，未按時復(fù)核將暫停待遇。
符合條件的參保人可通過醫(yī)院專窗、線上平臺等便捷渠道申請，提交完整材料后由專家評審認定，成功后即可在選定定點醫(yī)院享受門診特病報銷待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。