需提供身份材料、申請表、病歷資料及照片
2025年新疆鐵門關(guān)申請門診特病需準(zhǔn)備的核心資料包括：社會保障卡或身份證復(fù)印件、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如診斷證明、化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）、近期1寸免冠照片，若提供外院資料需額外簽署個人承諾書。
一、基礎(chǔ)身份與資質(zhì)證明材料
核心身份憑證
- 社會保障卡或身份證復(fù)印件：用于核驗(yàn)參保身份及信息登記，需確保證件在有效期內(nèi)。
- 近期1寸免冠照片：1張，底色無特殊要求，用于制作《特殊病種門診專用病歷》。
參保類型證明
職工醫(yī)保參保人員需提供單位參保證明（部分單位需在申請表蓋章）；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需提供戶口本復(fù)印件或社區(qū)/村委會開具的參保確認(rèn)單。
二、醫(yī)療診斷與病情證明材料
病歷資料
- 門診病歷本及復(fù)印件：需包含與申報(bào)病種相關(guān)的完整診療記錄，如發(fā)病時間、癥狀描述、用藥史等。
- 住院病歷復(fù)印件（如適用）：針對需要住院確診的病種（如惡性腫瘤、肝硬化等），需提供出院小結(jié)、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等關(guān)鍵材料。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 診斷證明：由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，需明確診斷病種及病情程度（如“糖尿病伴有并發(fā)癥”“高血壓Ⅱ期及以上”）。
- 客觀檢查結(jié)果：包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血糖、肝腎功能化驗(yàn)單）、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI、超聲結(jié)果）、心電圖、病理活檢報(bào)告等，需符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
三、申請表格與補(bǔ)充材料
標(biāo)準(zhǔn)申請表
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：需在認(rèn)定機(jī)構(gòu)現(xiàn)場領(lǐng)取并填寫，內(nèi)容包括申報(bào)病種、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、個人聯(lián)系方式等，由申請人簽字確認(rèn)后提交。
特殊情況補(bǔ)充材料
- 外院資料承諾書：若使用非認(rèn)定機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告，需簽署《個人承諾書》，聲明材料真實(shí)有效并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
- 異地就醫(yī)證明：異地安置或長期駐外人員需提供異地居住證明（如居住證、租房合同）或單位外派證明，以便后續(xù)異地門診特病費(fèi)用結(jié)算。
四、材料提交與核驗(yàn)要求
| 材料類型 | 提交方式 | 核驗(yàn)要點(diǎn) |
|---|---|---|
| 身份與資質(zhì)證明 | 原件+復(fù)印件（各1份） | 證件信息與參保系統(tǒng)一致，照片清晰可辨 |
| 病歷與檢查報(bào)告 | 復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章） | 診斷結(jié)果符合申報(bào)病種標(biāo)準(zhǔn)，檢查報(bào)告日期距申請日不超過6個月 |
| 申請表與承諾書 | 原件（1份） | 填寫完整無涂改，個人簽字及醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審意見欄需蓋章 |
| 異地或外院材料 | 原件+復(fù)印件（各1份） | 異地居住證明需在有效期內(nèi)，外院報(bào)告需附醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明（二級及以上） |
五、注意事項(xiàng)
- 材料時效：檢查檢驗(yàn)報(bào)告需為申請前6個月內(nèi)出具，過期需重新檢查；門診病歷需包含近3個月的連續(xù)診療記錄。
- 病種對應(yīng)性：不同病種所需材料不同（如“尿毒癥透析”需提供透析記錄單，“器官移植抗排異治療”需提供移植手術(shù)證明及用藥清單），建議提前咨詢認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口。
- 線上材料上傳：部分地區(qū)支持通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保公眾號上傳電子版材料，可提前注冊并按指引提交。
申請門診特病時，建議優(yōu)先選擇二級及以上門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)（如鐵門關(guān)市人民醫(yī)院）提交資料，確保材料齊全且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以便快速通過專家評審并享受待遇。如有疑問，可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保咨詢熱線或通過政務(wù)平臺查詢進(jìn)度。
