參保累計(jì)滿3個(gè)月可申請(qǐng)，病種覆蓋38類
2025年廣東深圳參保人員申領(lǐng)門診特定病種（門特）待遇需滿足連續(xù)參保滿3個(gè)月、所患疾病在政策規(guī)定的38類病種范圍內(nèi)、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等核心條件。門特待遇覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人，不同參保類型及病種對(duì)應(yīng)差異化報(bào)銷比例與年度支付限額。
（一）參保時(shí)間與身份要求
參保年限：首次參保或中斷后重新參保者需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿3個(gè)月；已參保人員中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月補(bǔ)繳后可恢復(fù)待遇。
參保類型：涵蓋職工醫(yī)保（含退休人員）、居民醫(yī)保（含未成年人、大學(xué)生）及醫(yī)療救助對(duì)象。
特殊群體：低保對(duì)象、特困人員等醫(yī)療救助對(duì)象可免除起付線，年度支付限額上浮20%。
（二）病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
重大慢性病：包括糖尿病、高血壓病并發(fā)癥、冠心病等19類，需提供近1年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告。
特殊治療病種：如惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等10類，需三級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)師診斷證明。
罕見病：涵蓋血友病、再生障礙性貧血等9類，需省級(jí)以上罕見病診療中心出具認(rèn)定書。
（三）申請(qǐng)材料與流程
材料清單：身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、檢查報(bào)告、《門特待遇申請(qǐng)表》。
審核時(shí)效：提交材料后5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，復(fù)雜病例延長(zhǎng)至10個(gè)工作日。
待遇生效：審核通過次月起享受待遇，有效期最長(zhǎng)24個(gè)月，期滿需重新申請(qǐng)。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷90%，退休人員93%；居民醫(yī)保報(bào)銷70%-80%。
年度限額：不同病種設(shè)置單獨(dú)限額，如尿毒癥透析年度支付上限12萬元，高血壓病并發(fā)癥上限3萬元。
費(fèi)用結(jié)算：持醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付后報(bào)銷。
| 參保類型 | 起付線（元/年） | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保在職 | 500 | 90% | 38類病種分項(xiàng)限額 |
| 職工醫(yī)保退休 | 300 | 93% | 38類病種分項(xiàng)限額 |
| 居民醫(yī)保 | 1000 | 70%-80% | 38類病種分項(xiàng)限額 |
| 醫(yī)療救助對(duì)象 | 0 | 95% | 限額上浮20% |
門特政策通過精細(xì)化病種管理與差異化待遇設(shè)計(jì)，保障參保人長(zhǎng)期用藥需求。建議通過“深圳醫(yī)保”微信公眾號(hào)或線下服務(wù)窗口提交申請(qǐng)，定期關(guān)注政策調(diào)整以確保權(quán)益。
